甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1%。電離輻射（包括原子彈爆炸、核泄露事故及幼年時(shí)期接受放射線檢查）、遺傳、雌激素水平、碘攝人量及其他甲狀腺疾病均與甲狀腺癌的發(fā)病相關(guān)。

　　經(jīng)高分辨率超聲檢查，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率為20%-76%。近20年來(lái)，甲狀腺癌的發(fā)病率增長(zhǎng)了3倍，甲狀腺癌需要手術(shù)治療，甲狀腺良性結(jié)節(jié)多數(shù)僅需定期隨診，因此早期判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，可指導(dǎo)臨床治療和提高患者的生活質(zhì)量。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、低費(fèi)用、簡(jiǎn)單易行、可重復(fù)對(duì)比的優(yōu)勢(shì)。

　　2013年《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》不建議將CT、MRI和18F-FDGPET作為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查，提出所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查，推薦級(jí)別為A級(jí)。

　　超聲新技術(shù)彈性成像、超聲造影及三維超聲等的應(yīng)用又為超聲鑒別診斷甲狀腺癌增加了新的手段，為此，筆者對(duì)甲狀腺癌的超聲診斷及新技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

　　一、甲狀腺癌常規(guī)超聲

　　目前使用的高頻超聲分辨力較高，能發(fā)現(xiàn)1-2mm大小的微小結(jié)節(jié)，顯示結(jié)節(jié)內(nèi)砂礫樣鈣化、周圍淋巴結(jié)的性質(zhì)，其對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別主要是依據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)學(xué)特征方面進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。

　　惡性結(jié)節(jié)的典型特征為形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，周邊無(wú)聲暈，縱橫比≥1，呈低回聲，內(nèi)部鈣化灶可呈砂礫樣鈣化。Moon等發(fā)現(xiàn)單項(xiàng)超聲表現(xiàn)特征判斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確性均未超過(guò)75.0%。

　　由于甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病多源性的特點(diǎn)，良、惡性結(jié)節(jié)的二維聲像圖表現(xiàn)存在重疊。甲狀腺結(jié)節(jié)的彩色多普勒血流分布對(duì)判斷結(jié)節(jié)的良惡性也有一定的幫助。通常惡性結(jié)節(jié)血流分布雜亂，周邊有或沒(méi)有血流信號(hào)，而良性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為內(nèi)部及周邊完全沒(méi)有血流或周邊伴有環(huán)狀血流。但由于檢查者在調(diào)節(jié)彩色增益方面沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，觀察者間差異較大，使得這項(xiàng)在良惡性鑒別診斷中受到了限制。

　　近年來(lái)有學(xué)者提出甲狀腺影像學(xué)報(bào)告及數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）來(lái)預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)惡性危險(xiǎn)程度，對(duì)甲狀腺癌的術(shù)前診斷、評(píng)估及制定手術(shù)方案有重要的意義：

　　(1)1級(jí)高度提示良性，以囊性為主，有聲暈；

　　(2)2級(jí)為可能良性，邊緣界限清楚，以實(shí)性為主，回聲不均勻，等一高回聲，蛋殼樣鈣化或粗鈣化；

　　(3)3級(jí)不確定，回聲均勻、低回聲、邊緣光整、實(shí)性、縱橫比大于1，無(wú)其他提示惡性的超聲圖像；

　　(4)4級(jí)為可能惡性，1-2項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、淋巴結(jié)異常；

　　(5)5級(jí)高度提示惡性，超過(guò)3項(xiàng)提示惡性的超聲表現(xiàn)，如極低回聲、微鈣化、邊緣不光整、淋巴結(jié)異常等。馬步云等根據(jù)Park分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)研究發(fā)現(xiàn)TI-RADS評(píng)分3、4和5級(jí)中惡性者分別占33.3%、86.8%和100%。

　　二、超聲彈性成像技術(shù)

　　近年來(lái)出現(xiàn)的實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)，通過(guò)不同組織間的硬度差別進(jìn)行成像，反映病變本身的硬度特性，為鑒別甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)提供了一條新的途徑。

　　目前，應(yīng)用彈性成像對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行硬度分級(jí)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不一，大多數(shù)學(xué)者應(yīng)用ltoh等提出的5分法，國(guó)內(nèi)羅葆明等提出了改良5分法：

　　(1)1分，病灶整體或大部分顯示為綠色；

　　(2)2分，病灶內(nèi)藍(lán)綠色混雜，綠色為主；

　　(3)3分，病灶內(nèi)藍(lán)色與綠色所占比例相近；

　　(4)4分，病灶整體為藍(lán)色內(nèi)部伴有少量綠色；

　　(5)5分，病灶區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋，且病變周圍的少數(shù)部分組織也為藍(lán)色。

　　甲狀腺癌的彈性評(píng)分多為4-5分。

　　超聲彈性成像作為一種全新的成像技術(shù)，提供了組織的硬度信息，在甲狀腺疾病的鑒別診斷中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，可提高診斷醫(yī)生的自信心。

　　但亦存在著一定的局限性，如彈性評(píng)分法易受主觀因素的影響造成誤診，結(jié)節(jié)的病理組織成分、發(fā)生發(fā)展過(guò)程、大小、位置等因素會(huì)對(duì)超聲彈性成像造成影響。

　　通常假陽(yáng)性病例主要表現(xiàn)在伴發(fā)鈣化、膠原化和間質(zhì)增生的良性病變；而假陰性病例主要由于腫塊較小。另外，髓樣癌和濾泡細(xì)胞癌纖維成分少細(xì)胞成分多，硬度較差，也易發(fā)生誤診。

　　三、超聲造影

　　常規(guī)超聲顯示的實(shí)際上是腫瘤微血管網(wǎng)起源的小動(dòng)脈、小靜脈，無(wú)法觀察更細(xì)微的新生血管。第二代超聲造影劑SonoVue通過(guò)增強(qiáng)聲波的反射，改善了微血管的可視化情況，可清晰顯示病變部位的微小血管。

　　甲狀腺超聲造影正是利用這一特點(diǎn)，觀察結(jié)節(jié)的微小血管、低速血流和腫瘤新生血管，通過(guò)增加病變組織和周圍正常組織之間的差別，對(duì)于鑒別其良惡性，提高診斷的準(zhǔn)確性均具有重要的意義。

　　甲狀腺超聲造影臨床應(yīng)用指南建議對(duì)甲狀腺病灶的超聲造影觀察內(nèi)容以定性觀察分析為主，如觀察結(jié)節(jié)的增強(qiáng)水平、增強(qiáng)模式及其與周圍組織的關(guān)系等。

　　近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者對(duì)甲狀腺的超聲造影進(jìn)行研究，探索甲狀腺結(jié)節(jié)的造影增強(qiáng)模式以用于鑒別其良惡性。鄭笑娟等報(bào)道甲狀腺乳頭狀癌超聲造影后表現(xiàn)為3種模式：

　　模式I，病灶呈環(huán)狀不規(guī)則緩慢向心性填充，但中心部分未見(jiàn)造影劑充填；模式II，整體均勻性增強(qiáng)；模式III，整體不均勻性增強(qiáng)。

　　甲狀腺惡性結(jié)節(jié)（多為乳頭狀癌）由于其生長(zhǎng)的異質(zhì)性，質(zhì)地較硬，張力較高，惡性擴(kuò)張對(duì)周圍組織及新生血管的破壞，常合并纖維化及透明樣變性，原有血管網(wǎng)絡(luò)的破壞及扭曲，導(dǎo)致血供局部豐富和局部缺乏共存，大量動(dòng)靜脈瘺的存在更加重了這種血管網(wǎng)絡(luò)分布的不均衡性。多方面的因素導(dǎo)致甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在增強(qiáng)強(qiáng)度和均勻度方面的差別。

　　對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲造影增強(qiáng)模式，各家有共識(shí)也有分歧，研究還發(fā)現(xiàn)甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的增強(qiáng)模式存在交叉重疊。

　　四、三維超聲

　　三維超聲已成為二維超聲的重要輔助檢查技術(shù)之一，它可顯示組織器官的立體結(jié)構(gòu)及其任意切面，使病灶更加逼真、形象、直觀等，為評(píng)估病灶整體形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍組織的關(guān)系等提供了更多定性信息。

　　甲狀腺癌中微鈣化的發(fā)生率顯著高于良性結(jié)節(jié)，三維超聲對(duì)微小鈣化的敏感性為75%，特異性96.1%，高于二維超聲的43.46%及91.33%。在三維血管能量圖中，甲狀腺癌多表現(xiàn)為血管內(nèi)徑粗細(xì)不均，走形扭曲。

　　可見(jiàn)，常規(guī)超聲能夠顯示甲狀腺癌的形態(tài)結(jié)構(gòu)回聲；彈性成像能夠檢測(cè)甲狀腺癌的硬度；超聲造影可以觀察甲狀腺癌的血流灌注程度、模式及新生血管；三維成像可以提高微鈣化的檢出率，使得病灶更加直觀。常規(guī)超聲是基礎(chǔ)，多種新技術(shù)的臨床應(yīng)用，可望進(jìn)一步提高甲狀腺癌的超聲診斷準(zhǔn)確率，更好地為臨床提供有用的信息。