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如何解讀非典型性甲狀腺功能結果？

2017-11-13 來源：中國抗癌協(xié)會甲狀腺癌專業(yè)委員會  標簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要：甲功中的促甲狀腺激素（TSH）是由垂體分泌，而其余四項甲狀腺激素，則源自甲狀腺本身。因此跟其他內分泌腺的負反饋調節(jié)模式一樣，TSH與四項甲狀腺激素之間，一般呈負相關的關系。

 　　甲狀腺疾病是最常見的內分泌疾病之一。甲狀腺功能五項（T4、T3、FT4、FT3和TSH，以下簡稱為“甲功”）檢測為甲狀腺疾病的診斷提供了有力的客觀依據(jù)。甲功加上臨床表現(xiàn)、甲狀腺自身抗體檢測和超聲檢查等，可以明確的診斷很多甲狀腺疾病。 

　　甲功中的促甲狀腺激素（TSH）是由垂體分泌，而其余四項甲狀腺激素，則源自甲狀腺本身。因此跟其他內分泌腺的負反饋調節(jié)模式一樣，TSH與四項甲狀腺激素之間，一般呈負相關的關系。例如，原發(fā)性甲狀腺功能亢進（甲亢）時，甲狀腺激素增高，TSH降低；原發(fā)性甲狀腺功能減退（甲減）時，甲狀腺激素減低，TSH升高。而亞臨床甲減或亞臨床甲亢時，甲狀腺激素水平正常，而TSH則明顯升高或降低。
 
　　對于這些十分常見而典型的甲功結果模式，臨床醫(yī)師和檢驗人員都耳熟能詳。但是，當遇到一些少見的甲功結果模式時，一些臨床醫(yī)師囿于成見，不能對這些非典型結果做出科學的解讀，而只是歸結于“檢驗科測錯了”，進而做出錯誤的診治決定。如果檢驗人員在遇到臨床醫(yī)師或患者質詢這些非典型結果時，不能給出滿意的答復，也會失去醫(yī)生與患者的信任。因此，筆者就看到的文獻和自己的些許經(jīng)驗，將這些非典型甲功結果的解讀敘述如下。因才識淺陋，難免掛一漏萬，還請大家指正。
 
　　一排除分析前因素和分析錯誤
 
　　當我們遇到一份少見的甲功模式，在考慮其為非典型模式之前。首先得考慮到是否可能是分析前因素或分析誤差導致的假象。比如對于接受甲狀腺素（L-T4）替代治療，而TSH遲遲降不到目標水平的結果，要考慮患者依從性如何，服藥方式是否適當（食物會影響L-T4的吸收）。
 
　　除了排除分析前因素外，還要排除可能的分析錯誤。雖然，現(xiàn)在檢測甲功的化學發(fā)光儀愈發(fā)先進，但也難以做到“萬無一失”。由于成本等因素，一些檢驗科對甲功等化學發(fā)光項目的質控，開展的并不理想。另外，即使開機質控做的很好，理論上也不能保證當日所有患者的結果，就一定是準確的。
 
　　而甲功結果中的四項甲狀腺激素，一般是“聯(lián)動”的，往往是同時升高或降低的。甲狀腺激素的這種“聯(lián)動性”也為我們在審核結果時，提供了一種內在的質控手段。如果僅有其中某一項單獨升高或降低，尤其是連續(xù)幾個甲功標本的某一項均如此的話，就要首先高度懷疑否是分析錯誤。有必要檢測質控品，看儀器是否在控。
 
　　此外，現(xiàn)在很多國內廠商也紛紛上馬甲功的化學發(fā)光檢測，因為成本優(yōu)勢，受到很多中小醫(yī)院檢驗科的青睞。但是，以筆者的一些經(jīng)驗，國產儀器做出的甲功結果模式與國外廠商的多有出入，其模式也難以用甲狀腺疾病的病理變化得到合理解釋。因此，這些國產儀器的甲功結果值得仔細斟酌。
 
　　二應用正確的參考區(qū)間
 
　　檢驗結果的高與低，并不在于數(shù)值本身的大小，而是其與參考區(qū)間相比較而言。因此，應用正確的參考區(qū)間，對甲功結果的解讀來說是擺在第一位的。如果采用不適當或者錯誤的參考區(qū)間，必然會得出不準確，甚至完全錯誤的結論。
 
　　現(xiàn)在有越來越多的孕婦產檢時要篩查甲功，由于雌激素的增加，孕婦體內甲狀腺素結合球蛋白的含量會增高，進而導致T4和T3含量會升至非孕期的1.5倍。因此對孕婦的甲功結果如果套用一般成人的參考區(qū)間，必然導致很多“異常”的結果。
 
　　然而很多醫(yī)院的孕婦甲功化驗單上，并未給出孕期特異性的甲功參考區(qū)間。筆者所在醫(yī)院，以前孕婦甲功化驗單上，標注的就是一般成人的甲功參考區(qū)間，導致一些孕婦的甲功出現(xiàn)T3/T4升高，而FT4偏低等模式，使不少臨床醫(yī)生和孕婦誤以為結果異常，造成不必要的反復檢測與心理負擔，這要引以為戒。同時，跟許多檢驗指標的參考區(qū)間一樣，嬰幼兒的甲功參考區(qū)間與成人的相比，也是大為不同的，如果套用成人的，必然導致不少嬰幼兒結果的錯誤解讀和可能的錯誤診治。
 
　　當排除了分析前、分析中可能導致的錯誤因素，并且采用正確的參考區(qū)間后，仍然呈現(xiàn)“非典型”的甲功結果時，就可以從下面的一些因素尋找原因了。這些原因大致可以分為病理性原因和干擾因素。
 
　　病理性原因
 
　　1、甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征
 
　　很多患有嚴重非甲狀腺疾病患者的甲功結果會出現(xiàn)T3/FT3減低，T4/FT4正常或減低的模式，而患者并無甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)，此類現(xiàn)象被稱作甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征（euthyroidsicksyndrome，ESS）、低T3綜合征、非甲狀腺疾病綜合征（Nonthyroidillnesssyndrome）。在高達75%的住院患者身上可以發(fā)現(xiàn)ESS。而據(jù)筆者觀察，門診患者的甲功結果中此種模式極為罕見。在肝硬化、尿毒癥、膿毒癥等患者中ESS非常常見。
 
　　在疾病初期T3/FT3單純降低，而T4/FT4、TSH往往正常。隨著病情遷延和加重，T4/FT4也隨之降低，TSH亦偏低。T3與T4降低的程度，往往與患者的預后相關。而在疾病恢復期，T3/FT3與T4/FT4會逐步回歸正常，而TSH則會出現(xiàn)短暫的升高（表1）。此階段患者的甲功結果模式會與原發(fā)性甲減相似，需要結合臨床信息進行仔細鑒別。ESS的患者雖然甲狀腺激素偏低，但補充T3或T4對患者預后并無明顯幫助。
  
　　2、T3型甲亢與T4型甲亢
 
　　典型的原發(fā)性甲亢時，四項甲狀腺激素都會明顯升高，而TSH會明顯偏低。但是，當甲亢患者合并碘缺乏時，則會出現(xiàn)TSH偏低，T3/FT3升高，而T4/FT4卻正常的結果，既所謂的T3型甲亢。此外原發(fā)性甲亢的患者，在疾病早期也往往表現(xiàn)為T3型甲亢。而在過量碘、胺碘酮導致的甲亢，或甲亢的患者合并ESS時，則會出現(xiàn)T4/FT4升高，TSH偏低，而T3/FT3正常的結果，即T4型甲亢。
 
　　3、TSH瘤
 
　　TSH瘤是少見的垂體腫瘤，此類患者的甲功結果表現(xiàn)為甲狀腺激素升高，而TSH含量卻正?；蚱?。患者的臨床表現(xiàn)既有甲亢的癥狀，如甲狀腺腫大、心動過速、體重減輕等，也會有垂體腫瘤的癥狀，如視野缺損、頭痛等。TSH一般為大腺瘤，因此結合“反常”的甲功結果、磁共振成像（MRI）和詳細的病史采集，可以做出準確的診斷。
 
　　4、甲狀腺激素抵抗
 
　　對于甲狀腺激素升高，而TSH含量卻正?；蚱叩募坠Y果，除了要考慮到可能是TSH瘤外，還可能是甲狀腺激素抵抗（Thyroidhormoneresistance，THR）所致。THR是由于編碼甲狀腺激素受體的基因突變，導致這些受體結合甲狀腺激素的能力下降。THR的患者會有一些甲亢的癥狀，如心動過速、甲狀腺腫大等，因此很容易被誤診為甲亢，接受錯誤的治療。但THR的患者還會有一些甲減的表現(xiàn)，如發(fā)育遲緩、學習能力下降等。同時，由于THR是一種常染色體顯性遺傳病，因此往往呈現(xiàn)家族聚集性。對THR的明確診斷，則有賴于基因檢測。
 
　　5、中樞性甲減
 
　　當甲狀腺激素降低，而TSH卻正?；蚪档蜁r，被稱作中樞性甲減。中樞性甲減的發(fā)生率只有原發(fā)性甲減的1/1000。中樞性甲減是由于垂體/下丘腦的病變導致TSH分泌不足。這些病變包括垂體腫瘤、頭部外傷、感染等。上文所述的ESS在其嚴重狀態(tài)下，甲功結果也與中樞性甲減相似，要注意鑒別。

　　干擾因素

　　1、嗜異性抗體
 
　　嗜異性抗體（Heterophileantibody）是一類與多種抗原均有反應性的抗體，而人抗鼠抗體（Humananti-mouseantibody，HAMA）則是其中最廣為人知的。因為現(xiàn)在的免疫檢測試劑中，使用的多為鼠源性抗體，因此嗜異性抗體和HAMA會對多種免疫檢測結果造成干擾，甲功也不例外。
 
　　因此，當甲功結果一項或多項明顯異常，而患者并無相關臨床表現(xiàn)時，就要懷疑可能有此類抗體的干擾了?？赏ㄟ^觀察倍比稀釋后的結果，是否呈線性來初步判斷。也可以嘗試用另一種檢測體系復測，因為不同廠商的檢測體系對同一干擾因素的易感性，往往是不同的。更為準確的做法是，加入商品化的嗜異性抗體阻斷試劑后再檢測。

　　2、甲狀腺激素自身抗體
 
　　甲狀腺激素自身抗體（Thyroidhormoneautoantibodies，THAAb）是特異性針對T3或T4的自身抗體。當一份甲功中的FT4或FT3顯著增高，而其他幾項均無異常，患者也無甲狀腺疾病的臨床表現(xiàn)時，就要懷疑可能有THAAb的干擾了。
 
　　以FT4的檢測為例，現(xiàn)在普遍采用競爭法原理，即樣本中的FT4與帶標記的T4類似物，競爭性的與固相抗體結合，在洗滌后，通過檢測標記的T4類似物產生的光信號，測得樣本中FT4的含量。而如果樣本中含有抗T4自身抗體，其會與標記的T4類似物結合，使產生的光信號假性減少，導致FT4結果假性增高。
 
　　而總T4/T3一般并不受THAAb的干擾，因為T4/T3在人體內的濃度遠遠高于FT4/FT3的濃度，一般THAAb的滴度尚不足以對其產生干擾。在檢測FT4/FT3時，不采用一步法，而采用兩步法，即樣本和帶標記的類似物，依次與固相抗體進行孵育，不讓樣本與帶標記的類似物接觸，可以避免THAAb對FT4/FT3結果的干擾。
 
　　三結語
 
　　從上面的這些介紹中可以看出，甲狀腺疾病不單單是只有經(jīng)典的“甲亢”、“甲減”而已。針對一名患者的診斷，也不能僅僅依賴于一兩項異常的甲功結果和一兩種臨床表現(xiàn)就輕易得出結論，而要全面的考慮各種檢查結果和詳細的采集病史。尤其是當某些檢驗結果或臨床表現(xiàn)，難以用現(xiàn)有的診斷得到解釋時，更要進一步尋找可能的病理原因或排除干擾性因素的干擾，而這都依賴于臨床醫(yī)生與檢驗人員的密切溝通與協(xié)作。
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