1+1=2？不同的人會(huì)有不同的理解、得出不同的結(jié)果。正如一個(gè)和尚挑水喝，兩個(gè)和尚抬水喝，三個(gè)和尚沒水喝，往往會(huì)出現(xiàn)經(jīng)典的「1+1＜2」效應(yīng)。目前，傳統(tǒng)的醫(yī)院診療模式是患者奔波于各個(gè)科室之間，由患者向醫(yī)生傳遞信息，每個(gè)科室的醫(yī)生針對(duì)患者特定的局部病情進(jìn)行治療，嚴(yán)重缺乏對(duì)患者整體病情的判斷，治療方案也是斷續(xù)的。這樣的治療效果，估計(jì)許多人會(huì)打問號(hào)。那么，如果有多學(xué)科專家聯(lián)合對(duì)患者的病情進(jìn)行討論分析，制定個(gè)性化診療方案，效果又是如何？

　　鑒于生物學(xué)特性和腫瘤的復(fù)雜性，甲狀腺癌的診治已由以往的單一外科治療方式逐漸向個(gè)體化綜合診治方向發(fā)展，多學(xué)科綜合治療（multi-disciplinaryteam，MDT）得到越來越多的醫(yī)務(wù)人員認(rèn)可。甲狀腺癌MDT是由外科、核醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科、超聲科、病理科等不同專業(yè)醫(yī)師，護(hù)理人員，技師等組成的團(tuán)隊(duì)，圍繞單個(gè)病例進(jìn)行全面討論，在綜合各學(xué)科意見的基礎(chǔ)上制定最合適的治療方案，為患者提供「一站式」服務(wù)。

　　甲狀腺青年說第二季，來自上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科陳立波教授壓軸出場(chǎng)，從真實(shí)案例入手，分享甲狀腺癌MDT焦點(diǎn)問題，并對(duì)甲狀腺癌MDT做了嚴(yán)謹(jǐn)且全面的總結(jié)。

　　病情回顧

　　患者，男，31歲。因「體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)3年，超聲提示甲狀腺惡性腫瘤可能3天」，行甲狀腺癌根治術(shù)，術(shù)后石蠟病理報(bào)告示：左側(cè)甲狀腺腺葉和峽部甲狀腺乳頭狀癌（1.5×0.7cm），右側(cè)甲狀腺腺葉為兩灶甲狀腺乳頭狀癌，大小分別為0.5cm和0.2cm。此外，另見淋巴結(jié)2/2（+）；胸骨上窩淋巴結(jié)4/4（+）；右頸后淋巴結(jié)3/3（+）；右頸靜脈后淋巴結(jié)3/4（+）；胸骨后淋巴0/3（+），16枚淋巴結(jié)中12枚為轉(zhuǎn)移癌。

　　MDT討論環(huán)節(jié)

　　Q1：甲狀腺癌術(shù)后如何進(jìn)行后續(xù)處理？

　　來自不同學(xué)科、科室的專家提出以下幾種備選方案：

　　A手術(shù)很徹底，按體重服用甲狀腺素，定期隨訪甲功并調(diào)整甲狀腺素用量；

　　B根據(jù)病理結(jié)果，確定復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層屬于中危，建議進(jìn)行常規(guī)碘-131消融（「清甲」），再根據(jù)碘-131掃描結(jié)果決定后續(xù)處理方案；

　　C進(jìn)行血清甲狀腺球蛋白測(cè)定、頸部超聲等檢查，實(shí)時(shí)評(píng)估復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度，再?zèng)Q定處理方案。

　　根據(jù)國內(nèi)外關(guān)于分化型甲狀腺癌診治指南，推薦在術(shù)后服用甲狀腺素來控制TSH水平并隨訪病情。因此在術(shù)后囑患者服用優(yōu)甲樂，術(shù)后1個(gè)月（優(yōu)甲樂替代治療4周）后進(jìn)行隨訪評(píng)估，血清學(xué)檢查結(jié)果顯示TSH水平為0.07mU/L，Tg水平達(dá)22.34ng/mL，B超檢查提示左頸III區(qū)20×5mm、12×5mm低回聲區(qū)，內(nèi)見星點(diǎn)狀血流信號(hào)及多枚點(diǎn)狀強(qiáng)回聲和部分液性暗區(qū)；左頸根部見數(shù)個(gè)低回聲區(qū)，較大者29×11mm、9×4mm，內(nèi)部見星點(diǎn)狀血流；右頸見數(shù)個(gè)低回聲區(qū)，其中II區(qū)（14×5mm、9×5mm、5×3mm）、III區(qū)（14×5mm）和IV區(qū)（12×6mm），內(nèi)見豐富血流信號(hào)和點(diǎn)狀強(qiáng)回聲。

　　Q2:根據(jù)血清學(xué)和超聲檢查結(jié)果，該如何進(jìn)行后續(xù)處理？

　　來自不同領(lǐng)域的專家提出的主要意見包括：對(duì)患者進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)、超聲引導(dǎo)下射頻消融術(shù)、碘-131治療等。其中，絕大部分外科醫(yī)師建議進(jìn)行頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)，但也有少數(shù)外科醫(yī)師提出不同的意見，建議不要急于對(duì)患者進(jìn)行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)估再?zèng)Q定下一步方案。患者對(duì)于上述血清學(xué)檢查和超聲檢查結(jié)果所提示的疾病殘留非常擔(dān)憂，同意全面評(píng)估病情后再行治療方案的決策。

　　在患者術(shù)后2個(gè)月（優(yōu)甲樂撤除4周），血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示在TSH上升至107.83mU/L的情況下，Tg水平升至349ng/mL。核醫(yī)學(xué)科醫(yī)生建議患者行9mTc-平面/斷層融合顯像和18F-FDG-PET/CT全身掃描。

　　Q3：上述锝和葡萄糖掃描結(jié)果有何提示？

　　來自核醫(yī)學(xué)科的專家提出的觀點(diǎn)如下：

　　結(jié)合锝和葡萄糖掃描，提示頸部、縱隔淋巴結(jié)病變?yōu)榉只己玫霓D(zhuǎn)移性甲狀腺癌，預(yù)計(jì)碘-131治療效果佳，建議行碘-131治療。

　　該患者接受三次碘-131治療，間隔6個(gè)月，劑量均為150mCi。首次治療后掃描顯示頸部、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移瘤攝碘功能良好，第二次治療后掃描提示病灶攝碘減少，末次治療后掃描提示已不見明顯攝碘病灶，刺激狀態(tài)下的Tg水平降至0.72ng/mL。上述結(jié)果提示患者在接受三次碘-131治療后所有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌病灶已無腫瘤活性，患者獲得了良好療效。

　　Q4：假如上述淋巴結(jié)不能攝碘，該患者該如何處理？

　　經(jīng)過熱烈的討論，與會(huì)專家提出的可能選擇包括：采取TSH抑制治療和臨床隨訪；行頸、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)；分子靶向治療和放、化療等。

　　根據(jù)以上甲狀腺癌MDT的討論與交流，陳教授對(duì)以甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留、轉(zhuǎn)移等為主要議題的甲狀腺癌MDT焦點(diǎn)問題進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)合本病例指出了甲狀腺癌MDT經(jīng)常涉及的主要問題及其處理原則：

　　1.對(duì)于術(shù)后患者，特別是Tg水平和現(xiàn)有以超聲為主的影像學(xué)檢查結(jié)果不匹配時(shí)，應(yīng)高度警惕高腫瘤負(fù)荷的可能。建議在充分考慮患者的一般狀態(tài)、合并疾病并全面評(píng)估腫瘤的負(fù)荷基礎(chǔ)上進(jìn)行后續(xù)治療方案的制定，重視檢查的全面性，慎重對(duì)待補(bǔ)充手術(shù)；

　　2.在處理分化型甲狀腺癌淋巴結(jié)、肺、骨等轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，應(yīng)全面考慮腫瘤的分化程度、病灶的攝碘功能、碘-131在病灶中的滯留時(shí)間和實(shí)際治療反應(yīng)，這些因素是建議患者接受或繼續(xù)接受碘-131治療的關(guān)鍵信息。本病例提示只要病灶攝碘功能良好，就很有可能從碘-131治療中獲益；

　　3.锝掃描和FDG-PET/CT掃描可以預(yù)測(cè)病灶的攝碘能力和后續(xù)碘-131治療的療效，兩者可為碘-131治療指征的優(yōu)化提供有益的參考；

　　4.若病灶不攝碘或碘-131治療反應(yīng)較差，更應(yīng)該重視TSH抑制治療并及時(shí)評(píng)價(jià)手術(shù)的可行性。倘若無法手術(shù)且在TSH抑制狀態(tài)下疾病依然進(jìn)展或患者出現(xiàn)甲狀腺癌所致咯血、呼吸困難、疼痛等癥狀，應(yīng)考慮行碘-131難治性DTC的分子靶向化療。

　　最后，陳教授強(qiáng)調(diào)醫(yī)生需要在治療腫瘤的同時(shí)最大限度保護(hù)患者，即在療效最大化和代價(jià)最小化之間進(jìn)行權(quán)衡。對(duì)于甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)、殘留、轉(zhuǎn)移等情況，具體治療方案需要因人制宜，因病情制宜。通過MDT模式既可以為甲狀腺癌患者提供最佳個(gè)性化治療方案，產(chǎn)生1+1>2的效果，提高患者生存率，減少治療費(fèi)用，同時(shí)又促進(jìn)不同科室間的交流與合作，提高醫(yī)生業(yè)務(wù)水平與經(jīng)驗(yàn)。陳教授相信隨著MDT模式的推廣與普及，必將為包括甲狀腺癌在內(nèi)的眾多腫瘤患者帶來更多獲益。