甲狀腺結節(jié)什么情況下需要手術治療

　　一、甲狀腺結節(jié)的手術適應證

　?。?）甲狀腺結節(jié)不除外惡性：

　　下列情況需行細針穿刺病理檢查或手術切除腫物冰凍切片檢查除外惡性：

　?、賹嵭越Y節(jié)，直徑大于1.5厘米。或超聲可疑（低回聲，微小鈣化，結節(jié)中心血流豐富，浸潤性不規(guī)則邊緣，結節(jié)高度超過寬度等）的實性結節(jié)。

　　②混合性囊實性結節(jié)，直徑大于2厘米?；虺暱梢傻哪覍嵭越Y節(jié)。

　?、垲i部淋巴結有可疑征象。

　　如病人有高危臨床特征（童年或青春期放射線接觸史，一級親屬甲狀腺癌病史，PET掃描陽性，個人甲狀腺癌相關疾病史如家族性腺瘤性息肉病、多發(fā)性錯構瘤、多發(fā)性內分泌腫瘤2型、嗜鉻細胞瘤等，個人既往甲狀腺癌病史），腫塊小于上述大小也建議病理檢查。超聲顯示結節(jié)低回聲，微小鈣化，結節(jié)中心血流豐富，浸潤性不規(guī)則邊緣，結節(jié)高度超過寬度等同時出現3項或3項以上，尤其是含微小鈣化，可以不做FNA，直接手術。

　　對細針穿刺病理檢查證實或懷疑乳頭狀癌、髓樣癌、間變癌（FNA為準確率>95%，可疑惡性的準確率50-60%），以及濾泡腫瘤或嗜酸性細胞腫瘤（惡性可能性20-30%）的，應手術治療。不確定意義的濾泡病變需重復穿刺、密切觀察或考慮手術（基于超聲可疑特征或生長速度等臨床依據）。如標本不夠、無法診斷，對實性結節(jié)可重復穿刺或考慮手術，對囊實性結節(jié)可再穿刺可疑區(qū)域。

　　對細針穿刺病理檢查報告為良性病變者，選擇觀察（6-12個月后復查超聲，如穩(wěn)定1-2年，則可間隔3-5年），如結節(jié)生長(6-18個月內結節(jié)縱、橫徑均增加20%以上，即體積增加至少50%以上)，可再行穿刺或考慮手術治療。

　?。?）結節(jié)影響美觀者，患者本人要求手術治療者。

　　（3）有氣管食管壓迫癥狀者。

　?。?）伴有甲狀腺功能亢進者（毒性多結節(jié)性甲狀腺腫：亞臨床甲狀腺功能亢進，甲狀腺功能亢進）。

　?。?）胸骨后甲狀腺腫。

　?。?）囊性結節(jié)合并囊內出血、囊性結節(jié)反復穿刺抽液后復發(fā)等。

　　二、甲狀腺功能亢進癥手術適應證

　?。?）繼發(fā)性甲狀腺功能亢進（毒性多結節(jié)性甲狀腺腫）或高功能腺瘤；

　?。?）中度以上的原發(fā)性甲亢，腺體明顯增大者；

　?。?）腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；

　?。?）抗甲狀腺藥物或131I治療后復發(fā)或堅持長期服藥有困難者；

　?。?）甲狀腺功能亢進癥并發(fā)心臟病者；

　?。?）甲狀腺可疑癌合并甲亢；

　　三、甲狀腺炎的手術適應證

　?。?）急性甲狀腺炎伴有膿腫形成；

　?。?）亞急性甲狀腺炎：①正規(guī)治療3～4個月，疼痛、發(fā)熱等癥狀不緩解，或伴有壓迫癥狀，影響工作與生活者；②無法排除甲狀腺癌者；③亞急性甲狀腺炎治療后疼痛緩解，但甲狀腺結節(jié)長期存在者。

　?。?）橋本甲狀腺炎：①甲狀腺腫大，影響美觀，患者本人要求手術者；②峽部明顯增厚，伴有壓迫癥狀者；③甲狀腺炎不能除外伴有局部惡變可能；④橋本并發(fā)甲亢反復發(fā)作或進展性中度甲亢。

　　背景知識大多數甲狀腺結節(jié)不需要手術治療

　　結節(jié)性甲狀腺疾病是常見的內分泌病，其發(fā)病率為4%～8%，B超檢出率在40%～50%左右。而甲狀腺外科手術的一半以上屬于甲狀腺結節(jié)。然而，在結節(jié)性甲狀腺疾病患者中，甲狀腺癌的發(fā)生率低于5%，良性結節(jié)性甲狀腺疾病占絕大部分。近年來，雖然人們對這類疾病的處理方案進行了深入的研究，也取得了一定的共識，但至盡仍然存在諸多誤區(qū)。因此，如何選擇合理、有效的治療方案，是醫(yī)務工作者和病人共同關心的實際問題。

　　一、甲狀腺結節(jié)的患病率很高，但惡性腫瘤的比例較少，惡性程度較低

　　盡管甲狀腺結節(jié)具有很高的發(fā)病率，但屬于惡性病變者不到5%。尸檢資料表明，僅3.0～4.2%的結節(jié)系惡性。美國的資料提示，此類病變中，0.45～13%屬于惡性，平均3.9%±4.1%。不僅如此，良性甲狀腺偶發(fā)結節(jié)很少發(fā)生惡變。況且，惡性結節(jié)大多系甲狀腺乳頭狀癌，具有良好的預后。因此，目前較為一致的觀點是，對此類結節(jié)宜首先進行甲狀腺細針穿刺細胞學檢查，若非惡性病變，應該采取保守態(tài)度，僅作臨床隨訪即可，尤其是結節(jié)小于1.5cm者。

　　二、甲狀腺結節(jié)良惡性具有較為可靠而簡便的鑒別方法

　　毋容置疑，甲狀腺細針穿刺細胞學檢查（FNAC）已經可以比較廣泛地應用到臨床實踐中，成為區(qū)別良惡性病變最有價值的手段。在FNAC的基礎上進行免疫染色等，可使診斷的敏感性和特異性增加。FNAC能夠產生良性、惡性、可疑及不確定四種結果，對于不能確定結果的FNAC，目前國際公認的措施是再次穿刺檢查。一般而言，任何孤立性結節(jié)(>1cm)均需行FNAC，除非證實是高功能結節(jié)(TSH降低)，對于微小結節(jié)(<1cm)僅在超聲檢查或病史懷疑惡性病變時，于超聲導向下行FNAC，對于多發(fā)性結節(jié)性甲狀腺腫，超聲導向下FNAC穿刺最大的結節(jié)是較為合適的處理手段。

　　AACE/AME、ATA或者歐洲分化型甲狀腺癌治療共識，都明確界定了甲狀腺結節(jié)的處理原則，強調FNAC應該作為甲狀腺結節(jié)處理的重要手段，由此減少不必要的治療舉措。

　　三、甲狀腺結節(jié)的自然轉歸良好

　　1、良性結節(jié)性甲狀腺疾病

　　一系列臨床觀察與隨訪研究發(fā)現，甲狀腺結節(jié)可以變大、縮小或者保持不變。一項為期15年的研究提示，結節(jié)增大、縮小或不變者分別占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一項研究發(fā)現，隨訪39月，大部分結節(jié)縮小或不變，增大者比例不超過1/3。

　　2、甲狀腺惡性腫瘤

　　甲狀腺惡性腫瘤大多分化良好，大部分為乳頭或濾泡狀癌，其十年生存率在80-95%之間。一項涉及56例患者的研究發(fā)現，甲狀腺乳頭狀癌以良性方式切除，僅有3例在10年后左右復發(fā)。

　　3、甲狀腺隱匿性癌

　　尸檢標本甲狀腺隱匿癌達5%，但甲狀腺隱匿癌預后良好，病死率僅0.1%-2.5%。162例FNA診斷為乳頭狀微小癌患者平均隨訪5年，發(fā)現70％的病變體積并無變化。

　　4、甲狀腺偶發(fā)瘤

　　甲狀腺偶發(fā)瘤十分多見，但其預后良好。有人對134例病理證實為良性結節(jié)的患者隨訪9-11年，結果僅1例（0.7％）發(fā)生乳頭狀癌，43％的結節(jié)自發(fā)縮小。

　　事實上，偶發(fā)結節(jié)手術標本惡性病變?yōu)?.5%-10%；B超引導FNAC標本發(fā)現惡性病變?yōu)?.0%-7.4%，單發(fā)結節(jié)4.7%，多發(fā)結節(jié)2.7%，大多系乳頭狀癌。而這類腫瘤發(fā)展緩慢，惡性程度最低。

　　四、甲狀腺結節(jié)的干預的方法與效果有限

　　目前，甲狀腺結節(jié)的處理方法有七種：隨訪觀察、甲狀腺激素抑制治療、手術、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療以及高頻超聲消融治療。

　　甲狀腺激素治療甲狀腺結節(jié)的有效性與安全性受到質疑。

　　最近的薈萃分析表明，將TSH抑制到0.3mU/L以下，結節(jié)與對照組相比無明顯縮小，抑制TSH抑制到0.1以下，可以明顯減少新發(fā)結節(jié)，但房顫等心臟病變風險顯著增加。而且，治療后，甲狀腺結節(jié)可再次生長。此外，甲狀腺激素抑制治療并不能減少甲狀腺囊腫抽吸后的復發(fā)率。晚近，一個涉及到9個隨即研究的臨床薈萃分析表明，與不治療或者安慰劑相比較，甲狀腺激素抑制治療確實可以顯著縮小甲狀腺結節(jié)的體積，但長期治療的有效性顯著降低，同時，停藥后結節(jié)體積明顯增加?？紤]其副作用，不推薦常規(guī)對于良性結節(jié)使用該治療方法。

　　甲狀腺手術僅適用于惡性病變或者有明顯壓迫或影響美觀的良性甲狀腺結節(jié)。而且，良性甲狀腺結節(jié)手術后，再發(fā)結節(jié)的比率很高，故手術不是這類疾病患者的主要治療手段。

　　放射性碘治療甲狀腺結節(jié)具有明顯的局限性，此法僅使結節(jié)縮小34-55%。

　　酒精介入治療具有良好的效果，但其適應癥范圍較小。而激光凝固與高頻聚焦超聲作為新興的治療方法，其有效性與安全性尚缺乏足夠的臨床研究資料。

　　五、甲狀腺結節(jié)治療的專家共識比較一致

　　美國甲狀腺學會建議，假如甲狀腺結節(jié)小于1cm，如超聲檢查未懷疑惡性病變時不需要任何處理。對于超聲檢查懷疑惡性病變或大于1cm者，則首先實施FNAC，只有高度懷疑或確認為惡性腫瘤的病例，才考慮手術治療，對于良性病灶，只需要隨訪觀察即可。AACE/AME以及歐洲甲狀腺結節(jié)處理共識的原則與ATA類似。

　　綜上所述，甲狀腺結節(jié)并不需要采取過于激進的治療措施，對大多數患者而言，臨床密切觀察隨訪是最適宜的處理方法。

　　甲狀腺結節(jié)的發(fā)病率怎么這么高？

　　甲狀腺結節(jié)發(fā)病率高的原因有三。第一就是檢查手段的進步，以前，超聲檢查的分辨率比較低，檢查得不準確?，F在，超聲的分辨率比較高，0.5毫米的小結節(jié)，都可以發(fā)現了。第二個原因是外部因素，比如環(huán)境污染，社會競爭下的人的壓力增大，以及電離輻射（比如X光結輻射等，所以大家以后做X光檢查時一定要慎重）。第三個原因就是體內碘元素過高或過低。

　　另外，從生理角度上講，甲狀腺的供血異常豐富，也就是說，“那不是一般的豐富”，代謝比較旺盛，所以容易形成鈣化，產生結節(jié)。女性的乳腺結節(jié)跟子宮肌留發(fā)病率比較高，也是這個道理。

　　甲狀腺結節(jié)是良性還是惡性？

　　發(fā)現有甲狀腺結節(jié)，很多人會瞬間崩潰，或者內心壓力非常大，因為一聽說自己得了癌癥，相信沒幾個人心里會波瀾不驚的。其實，發(fā)現有甲腺腺結節(jié)，也不用緊張，因為大部分的結節(jié)都是良性的，惡性的發(fā)生率還不足5%。

　　如何判斷是良性還是惡性？

　　一般來講，判斷為惡性甲狀腺癌主要分三個方面：第一是看邊緣，惡年甲狀腺結節(jié)的邊緣不光滑，像毛刺一樣，而良性的邊緣則是光滑的。第二是看結節(jié)內部有沒有血流，惡性結節(jié)內部的血流相對比較豐富。第三是看質地，惡性結節(jié)多呈泥沙樣的鈣化。

　　甲狀腺結節(jié)需不需要手術？

　　這是很多人最糾結的地方。有些人傾向手術，一切了之，省得脖子上天天纏個腫瘤讓人提心吊膽。也有些人會有顧慮，畢竟是手術。還有一些女性，因為做完手術以后，脖子上會有一個長長的疤，非常顯眼，影響美觀，而非常猶豫。

　　其實，這要綜合判斷。首先是要確定是良性還是惡性。這時候可以進行“甲狀腺細針穿刺細胞學檢查”來進行確診，這種檢查是國內外甲狀腺結節(jié)檢查的指南上說明的，可以說是金標準。當然，也有些人會在手術后，對切除的結節(jié)進行病理檢查來確診。

　　在確定過良性或惡性以后，還要進行綜合考慮。比如，結節(jié)雖然是良性的，但是比較大，會壓迫到別的器官，這時候就要考慮手術。另外，雖然是惡性的，但是結節(jié)比較小。是繼續(xù)觀察還是手術切除，也要綜合判斷。

　　專家說中醫(yī)藥治療甲狀腺結節(jié)也有一定的優(yōu)勢，比如門診上經治療發(fā)現，一些病人在外敷具有軟堅散結作用的中藥后，結節(jié)會變小。

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