甲狀腺結(jié)節(jié)什么情況下需要手術(shù)治療

　　一、甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)適應(yīng)證

　?。?）甲狀腺結(jié)節(jié)不除外惡性：

　　下列情況需行細(xì)針穿刺病理檢查或手術(shù)切除腫物冰凍切片檢查除外惡性：

　　①實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑大于1.5厘米?；虺暱梢桑ǖ突芈暎⑿♀}化，結(jié)節(jié)中心血流豐富，浸潤(rùn)性不規(guī)則邊緣，結(jié)節(jié)高度超過(guò)寬度等）的實(shí)性結(jié)節(jié)。

　?、诨旌闲阅覍?shí)性結(jié)節(jié)，直徑大于2厘米?；虺暱梢傻哪覍?shí)性結(jié)節(jié)。

　?、垲i部淋巴結(jié)有可疑征象。

　　如病人有高危臨床特征（童年或青春期放射線接觸史，一級(jí)親屬甲狀腺癌病史，PET掃描陽(yáng)性，個(gè)人甲狀腺癌相關(guān)疾病史如家族性腺瘤性息肉病、多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤、多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤2型、嗜鉻細(xì)胞瘤等，個(gè)人既往甲狀腺癌病史），腫塊小于上述大小也建議病理檢查。超聲顯示結(jié)節(jié)低回聲，微小鈣化，結(jié)節(jié)中心血流豐富，浸潤(rùn)性不規(guī)則邊緣，結(jié)節(jié)高度超過(guò)寬度等同時(shí)出現(xiàn)3項(xiàng)或3項(xiàng)以上，尤其是含微小鈣化，可以不做FNA，直接手術(shù)。

　　對(duì)細(xì)針穿刺病理檢查證實(shí)或懷疑乳頭狀癌、髓樣癌、間變癌（FNA為準(zhǔn)確率>95%，可疑惡性的準(zhǔn)確率50-60%），以及濾泡腫瘤或嗜酸性細(xì)胞腫瘤（惡性可能性20-30%）的，應(yīng)手術(shù)治療。不確定意義的濾泡病變需重復(fù)穿刺、密切觀察或考慮手術(shù)（基于超聲可疑特征或生長(zhǎng)速度等臨床依據(jù)）。如標(biāo)本不夠、無(wú)法診斷，對(duì)實(shí)性結(jié)節(jié)可重復(fù)穿刺或考慮手術(shù)，對(duì)囊實(shí)性結(jié)節(jié)可再穿刺可疑區(qū)域。

　　對(duì)細(xì)針穿刺病理檢查報(bào)告為良性病變者，選擇觀察（6-12個(gè)月后復(fù)查超聲，如穩(wěn)定1-2年，則可間隔3-5年），如結(jié)節(jié)生長(zhǎng)(6-18個(gè)月內(nèi)結(jié)節(jié)縱、橫徑均增加20%以上，即體積增加至少50%以上)，可再行穿刺或考慮手術(shù)治療。

　?。?）結(jié)節(jié)影響美觀者，患者本人要求手術(shù)治療者。

　?。?）有氣管食管壓迫癥狀者。

　?。?）伴有甲狀腺功能亢進(jìn)者（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)，甲狀腺功能亢進(jìn)）。

　?。?）胸骨后甲狀腺腫。

　?。?）囊性結(jié)節(jié)合并囊內(nèi)出血、囊性結(jié)節(jié)反復(fù)穿刺抽液后復(fù)發(fā)等。

　　二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥手術(shù)適應(yīng)證

　?。?）繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)（毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫）或高功能腺瘤；

　?。?）中度以上的原發(fā)性甲亢，腺體明顯增大者；

　?。?）腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類(lèi)型甲亢；

　　（4）抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)或堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥有困難者；

　　（5）甲狀腺功能亢進(jìn)癥并發(fā)心臟病者；

　　（6）甲狀腺可疑癌合并甲亢；

　　三、甲狀腺炎的手術(shù)適應(yīng)證

　?。?）急性甲狀腺炎伴有膿腫形成；

　　（2）亞急性甲狀腺炎：①正規(guī)治療3～4個(gè)月，疼痛、發(fā)熱等癥狀不緩解，或伴有壓迫癥狀，影響工作與生活者；②無(wú)法排除甲狀腺癌者；③亞急性甲狀腺炎治療后疼痛緩解，但甲狀腺結(jié)節(jié)長(zhǎng)期存在者。

　?。?）橋本甲狀腺炎：①甲狀腺腫大，影響美觀，患者本人要求手術(shù)者；②峽部明顯增厚，伴有壓迫癥狀者；③甲狀腺炎不能除外伴有局部惡變可能；④橋本并發(fā)甲亢反復(fù)發(fā)作或進(jìn)展性中度甲亢。

　　背景知識(shí)大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)不需要手術(shù)治療

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病是常見(jiàn)的內(nèi)分泌病，其發(fā)病率為4%～8%，B超檢出率在40%～50%左右。而甲狀腺外科手術(shù)的一半以上屬于甲狀腺結(jié)節(jié)。然而，在結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病患者中，甲狀腺癌的發(fā)生率低于5%，良性結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病占絕大部分。近年來(lái)，雖然人們對(duì)這類(lèi)疾病的處理方案進(jìn)行了深入的研究，也取得了一定的共識(shí)，但至盡仍然存在諸多誤區(qū)。因此，如何選擇合理、有效的治療方案，是醫(yī)務(wù)工作者和病人共同關(guān)心的實(shí)際問(wèn)題。

　　一、甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率很高，但惡性腫瘤的比例較少，惡性程度較低

　　盡管甲狀腺結(jié)節(jié)具有很高的發(fā)病率，但屬于惡性病變者不到5%。尸檢資料表明，僅3.0～4.2%的結(jié)節(jié)系惡性。美國(guó)的資料提示，此類(lèi)病變中，0.45～13%屬于惡性，平均3.9%±4.1%。不僅如此，良性甲狀腺偶發(fā)結(jié)節(jié)很少發(fā)生惡變。況且，惡性結(jié)節(jié)大多系甲狀腺乳頭狀癌，具有良好的預(yù)后。因此，目前較為一致的觀點(diǎn)是，對(duì)此類(lèi)結(jié)節(jié)宜首先進(jìn)行甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，若非惡性病變，應(yīng)該采取保守態(tài)度，僅作臨床隨訪即可，尤其是結(jié)節(jié)小于1.5cm者。

　　二、甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有較為可靠而簡(jiǎn)便的鑒別方法

　　毋容置疑，甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）已經(jīng)可以比較廣泛地應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，成為區(qū)別良惡性病變最有價(jià)值的手段。在FNAC的基礎(chǔ)上進(jìn)行免疫染色等，可使診斷的敏感性和特異性增加。FNAC能夠產(chǎn)生良性、惡性、可疑及不確定四種結(jié)果，對(duì)于不能確定結(jié)果的FNAC，目前國(guó)際公認(rèn)的措施是再次穿刺檢查。一般而言，任何孤立性結(jié)節(jié)(>1cm)均需行FNAC，除非證實(shí)是高功能結(jié)節(jié)(TSH降低)，對(duì)于微小結(jié)節(jié)(<1cm)僅在超聲檢查或病史懷疑惡性病變時(shí)，于超聲導(dǎo)向下行FNAC，對(duì)于多發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，超聲導(dǎo)向下FNAC穿刺最大的結(jié)節(jié)是較為合適的處理手段。

　　AACE/AME、ATA或者歐洲分化型甲狀腺癌治療共識(shí)，都明確界定了甲狀腺結(jié)節(jié)的處理原則，強(qiáng)調(diào)FNAC應(yīng)該作為甲狀腺結(jié)節(jié)處理的重要手段，由此減少不必要的治療舉措。

　　三、甲狀腺結(jié)節(jié)的自然轉(zhuǎn)歸良好

　　1、良性結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病

　　一系列臨床觀察與隨訪研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)可以變大、縮小或者保持不變。一項(xiàng)為期15年的研究提示，結(jié)節(jié)增大、縮小或不變者分別占13.5%、41.5%或33.6%，完全消失者占11.4%。晚近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，隨訪39月，大部分結(jié)節(jié)縮小或不變，增大者比例不超過(guò)1/3。

　　2、甲狀腺惡性腫瘤

　　甲狀腺惡性腫瘤大多分化良好，大部分為乳頭或?yàn)V泡狀癌，其十年生存率在80-95%之間。一項(xiàng)涉及56例患者的研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺乳頭狀癌以良性方式切除，僅有3例在10年后左右復(fù)發(fā)。

　　3、甲狀腺隱匿性癌

　　尸檢標(biāo)本甲狀腺隱匿癌達(dá)5%，但甲狀腺隱匿癌預(yù)后良好，病死率僅0.1%-2.5%。162例FNA診斷為乳頭狀微小癌患者平均隨訪5年，發(fā)現(xiàn)70％的病變體積并無(wú)變化。

　　4、甲狀腺偶發(fā)瘤

　　甲狀腺偶發(fā)瘤十分多見(jiàn)，但其預(yù)后良好。有人對(duì)134例病理證實(shí)為良性結(jié)節(jié)的患者隨訪9-11年，結(jié)果僅1例（0.7％）發(fā)生乳頭狀癌，43％的結(jié)節(jié)自發(fā)縮小。

　　事實(shí)上，偶發(fā)結(jié)節(jié)手術(shù)標(biāo)本惡性病變?yōu)?.5%-10%；B超引導(dǎo)FNAC標(biāo)本發(fā)現(xiàn)惡性病變?yōu)?.0%-7.4%，單發(fā)結(jié)節(jié)4.7%，多發(fā)結(jié)節(jié)2.7%，大多系乳頭狀癌。而這類(lèi)腫瘤發(fā)展緩慢，惡性程度最低。

　　四、甲狀腺結(jié)節(jié)的干預(yù)的方法與效果有限

　　目前，甲狀腺結(jié)節(jié)的處理方法有七種：隨訪觀察、甲狀腺激素抑制治療、手術(shù)、放射性碘治療、酒精介入治療、激光凝固治療以及高頻超聲消融治療。

　　甲狀腺激素治療甲狀腺結(jié)節(jié)的有效性與安全性受到質(zhì)疑。

　　最近的薈萃分析表明，將TSH抑制到0.3mU/L以下，結(jié)節(jié)與對(duì)照組相比無(wú)明顯縮小，抑制TSH抑制到0.1以下，可以明顯減少新發(fā)結(jié)節(jié)，但房顫等心臟病變風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。而且，治療后，甲狀腺結(jié)節(jié)可再次生長(zhǎng)。此外，甲狀腺激素抑制治療并不能減少甲狀腺囊腫抽吸后的復(fù)發(fā)率。晚近，一個(gè)涉及到9個(gè)隨即研究的臨床薈萃分析表明，與不治療或者安慰劑相比較，甲狀腺激素抑制治療確實(shí)可以顯著縮小甲狀腺結(jié)節(jié)的體積，但長(zhǎng)期治療的有效性顯著降低，同時(shí)，停藥后結(jié)節(jié)體積明顯增加?？紤]其副作用，不推薦常規(guī)對(duì)于良性結(jié)節(jié)使用該治療方法。

　　甲狀腺手術(shù)僅適用于惡性病變或者有明顯壓迫或影響美觀的良性甲狀腺結(jié)節(jié)。而且，良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)后，再發(fā)結(jié)節(jié)的比率很高，故手術(shù)不是這類(lèi)疾病患者的主要治療手段。

　　放射性碘治療甲狀腺結(jié)節(jié)具有明顯的局限性，此法僅使結(jié)節(jié)縮小34-55%。

　　酒精介入治療具有良好的效果，但其適應(yīng)癥范圍較小。而激光凝固與高頻聚焦超聲作為新興的治療方法，其有效性與安全性尚缺乏足夠的臨床研究資料。

　　五、甲狀腺結(jié)節(jié)治療的專(zhuān)家共識(shí)比較一致

　　美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)建議，假如甲狀腺結(jié)節(jié)小于1cm，如超聲檢查未懷疑惡性病變時(shí)不需要任何處理。對(duì)于超聲檢查懷疑惡性病變或大于1cm者，則首先實(shí)施FNAC，只有高度懷疑或確認(rèn)為惡性腫瘤的病例，才考慮手術(shù)治療，對(duì)于良性病灶，只需要隨訪觀察即可。AACE/AME以及歐洲甲狀腺結(jié)節(jié)處理共識(shí)的原則與ATA類(lèi)似。

　　綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)并不需要采取過(guò)于激進(jìn)的治療措施，對(duì)大多數(shù)患者而言，臨床密切觀察隨訪是最適宜的處理方法。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率怎么這么高？

　　甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)病率高的原因有三。第一就是檢查手段的進(jìn)步，以前，超聲檢查的分辨率比較低，檢查得不準(zhǔn)確?，F(xiàn)在，超聲的分辨率比較高，0.5毫米的小結(jié)節(jié)，都可以發(fā)現(xiàn)了。第二個(gè)原因是外部因素，比如環(huán)境污染，社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)下的人的壓力增大，以及電離輻射（比如X光結(jié)輻射等，所以大家以后做X光檢查時(shí)一定要慎重）。第三個(gè)原因就是體內(nèi)碘元素過(guò)高或過(guò)低。

　　另外，從生理角度上講，甲狀腺的供血異常豐富，也就是說(shuō)，“那不是一般的豐富”，代謝比較旺盛，所以容易形成鈣化，產(chǎn)生結(jié)節(jié)。女性的乳腺結(jié)節(jié)跟子宮肌留發(fā)病率比較高，也是這個(gè)道理。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)是良性還是惡性？

　　發(fā)現(xiàn)有甲狀腺結(jié)節(jié)，很多人會(huì)瞬間崩潰，或者內(nèi)心壓力非常大，因?yàn)橐宦?tīng)說(shuō)自己得了癌癥，相信沒(méi)幾個(gè)人心里會(huì)波瀾不驚的。其實(shí)，發(fā)現(xiàn)有甲腺腺結(jié)節(jié)，也不用緊張，因?yàn)榇蟛糠值慕Y(jié)節(jié)都是良性的，惡性的發(fā)生率還不足5%。

　　如何判斷是良性還是惡性？

　　一般來(lái)講，判斷為惡性甲狀腺癌主要分三個(gè)方面：第一是看邊緣，惡年甲狀腺結(jié)節(jié)的邊緣不光滑，像毛刺一樣，而良性的邊緣則是光滑的。第二是看結(jié)節(jié)內(nèi)部有沒(méi)有血流，惡性結(jié)節(jié)內(nèi)部的血流相對(duì)比較豐富。第三是看質(zhì)地，惡性結(jié)節(jié)多呈泥沙樣的鈣化。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)需不需要手術(shù)？

　　這是很多人最糾結(jié)的地方。有些人傾向手術(shù)，一切了之，省得脖子上天天纏個(gè)腫瘤讓人提心吊膽。也有些人會(huì)有顧慮，畢竟是手術(shù)。還有一些女性，因?yàn)樽鐾晔中g(shù)以后，脖子上會(huì)有一個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的疤，非常顯眼，影響美觀，而非常猶豫。

　　其實(shí)，這要綜合判斷。首先是要確定是良性還是惡性。這時(shí)候可以進(jìn)行“甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查”來(lái)進(jìn)行確診，這種檢查是國(guó)內(nèi)外甲狀腺結(jié)節(jié)檢查的指南上說(shuō)明的，可以說(shuō)是金標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)然，也有些人會(huì)在手術(shù)后，對(duì)切除的結(jié)節(jié)進(jìn)行病理檢查來(lái)確診。

　　在確定過(guò)良性或惡性以后，還要進(jìn)行綜合考慮。比如，結(jié)節(jié)雖然是良性的，但是比較大，會(huì)壓迫到別的器官，這時(shí)候就要考慮手術(shù)。另外，雖然是惡性的，但是結(jié)節(jié)比較小。是繼續(xù)觀察還是手術(shù)切除，也要綜合判斷。

　　專(zhuān)家說(shuō)中醫(yī)藥治療甲狀腺結(jié)節(jié)也有一定的優(yōu)勢(shì)，比如門(mén)診上經(jīng)治療發(fā)現(xiàn)，一些病人在外敷具有軟堅(jiān)散結(jié)作用的中藥后，結(jié)節(jié)會(huì)變小。

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