當甲狀腺疾病來敲門

　　十月懷胎，是等待幸福來敲門的過程。但在此期間，常常會有些不速之客意外到訪，比如這位，不對，是這群……甲狀腺疾病。

　　妊娠期間可能發(fā)生的甲狀腺疾病多種多樣，從功能上可分為兩大類：甲狀腺功能亢進（甲亢）和甲狀腺功能減退（甲減）。本期重點說說甲亢，甲減下期見。

　　妊娠期間的甲狀腺

　　進入妊娠期后，甲狀腺都經(jīng)歷了哪些變化？

　　1. 甲狀腺體積增大

　　甲狀腺的主要功能是濃聚全身的碘元素、并將其加工為人體所必需的甲狀腺素。在妊娠狀態(tài)下，機體的基礎(chǔ)代謝率明顯升高，甲狀腺不得不加班工作、擴大產(chǎn)能，以滿足母親和胎兒的生理需求。這時，甲狀腺的體積會較懷孕前增大約 10%，如果此刻作為原料的碘元素供應不足，比如生活在缺碘地區(qū)的孕婦，甲狀腺體積會增大更多，達 20%～40%。

　　2. 甲狀腺素水平增高

　　除了形態(tài)上的改變，孕婦體內(nèi)的激素水平也發(fā)生了很大變化。自懷孕一開始，胎盤會合成大量的人絨毛膜促性腺激素（hCG），早孕試紙正是利用這個原理，通過檢驗尿中 hCG 含量來判斷是否懷孕的。而 hCG 的一個重要功能就是模擬促甲狀腺激素（TSH）的作用，刺激更多的甲狀腺素分泌。與此同時，在孕婦升高的雌激素的作用下，甲狀腺結(jié)合球蛋白（TBG）水平明顯增加，也會引起甲狀腺素水平增高。

　　妊娠期人體的變化

　　懷孕后尤其是在妊娠早期，機體可能出現(xiàn)的變化有：

　　甲狀腺輕度增大：肉眼常不可辨。

　　甲狀腺素水平升高：以 TT3、TT4 升高為主，F(xiàn)T3、FT4 早期輕度升高、中后期降低。

　　促甲狀腺激素（TSH）水平下降。

　　基礎(chǔ)代謝率升高：具體表現(xiàn)為皮溫升高、怕熱多汗、多食易饑、心率增快等。

　　GTH，不需要治療

　　相信很多朋友已經(jīng)看出來了，以上這些變化與「甲亢」非常類似。甚至有少數(shù)（大約 1%～3%）孕婦表現(xiàn)十分明顯，會因「甲亢」而就診。

　　因此，醫(yī)生在臨床工作中，首先要做的，就是正確區(qū)分這是懷孕引發(fā)的生理性現(xiàn)象，還是疾?。ㄈ?Graves 病）所致的病理性「甲亢」。

　　前者的專業(yè)名稱叫做「妊娠期一過性甲亢綜合征（GTH）」，屬于生理變化，多在妊娠早期發(fā)生，癥狀一般不太嚴重，對孕婦、胎兒無太大影響，大多都能自行緩解，治療上以對癥處理為主，不需要應用抗甲狀腺藥物。

　　符合以下幾點的，很有可能是妊娠期一過性甲亢綜合征，千萬不要急于用藥：

　　確診為「甲亢」：表現(xiàn)為 FT4、TT4 升高，TSH < 0.1 mIU/L；

　　妊娠前沒有甲亢病史；

　　甲狀腺自身抗體陰性；

　　沒有明顯的甲狀腺腫大、不合并甲狀腺眼??；

　　發(fā)生于妊娠早期，有時會合并劇吐，「甲亢」癥狀較輕微，并可隨妊娠進展逐漸緩解。

　　GD，需要治療

　　不需要用藥時，千萬別亂用藥。反過來也一樣，需要用藥時，千萬不要固執(zhí)地抵觸藥物，即使是在妊娠這個特殊時段。

　　引起妊娠期甲亢最常見的疾病是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves 病，GD），它在孕婦中的發(fā)病率高達 0.1%～1%，在中國這么高的人口基數(shù)下，患者數(shù)量絕對不是小數(shù)字。

　　1. 如果有以下特點，必須高度懷疑 GD 可能：

　　合并眼部癥狀，如浸潤性突眼。

　　存在彌漫性甲狀腺腫，伴局部血管雜音和震顫。

　　甲狀腺自身抗體陽性，特別是 TRAb，其敏感度高達 95%、特異度 99%。

　　2. 使用抗甲狀腺藥物的重要原因：

　　甲亢若不處理，會對孕婦、胎兒造成嚴重不良影響，比如流產(chǎn)、早產(chǎn)、妊高癥、心衰、胎兒生長受限和發(fā)育異常等等。

　　藥物相對安全，雖然也存在一定風險，但權(quán)衡利弊，利大于弊。

　　妊娠期甲亢怎么治？

　　目前，抗甲狀腺藥物主要有兩種：甲巰咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。

　　相比 MMI，PTU 有半衰期短、胎盤通過率低的優(yōu)點，對胎兒影響小，所以長期以來醫(yī)生一直將 PTU 作為治療妊娠期甲亢的首選藥物。但是，近來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，PTU 在治療過程中有可能引起肝細胞損害、血管炎等藥物副作用，而在這方面，MMI 又顯得安全得多。

　　綜合考慮下來，目前的用藥共識是這樣的，請甲亢的準媽媽們牢記：

　　懷孕前：選擇甲巰咪唑（MMI），一旦進入備孕狀態(tài)，盡快換成丙硫氧嘧啶（PTU）。

　　妊娠初期：在妊娠 12 周之內(nèi)，選擇丙硫氧嘧啶（PTU）。

　　妊娠中后期：停丙硫氧嘧啶（PTU），換用甲巰咪唑，二者切換比例為：100 mg PTU 約等于 10 mg MMI。

　　整個妊娠期間：為避免藥物對胎兒的影響，應采用最低藥物劑量，不要與甲狀腺素聯(lián)用，控制目標是使孕婦 FT4 接近或輕度高于正常值上限。

　　哺乳期：選擇甲巰咪唑（MMI），應分次服用，并選擇在寶寶剛吃完奶后服藥。特別強調(diào)：藥物對寶寶發(fā)育基本安全，母乳寶貴，請各位甲亢媽媽放心喂奶。

　　堅持復查，很重要

　　雖然準媽媽們已經(jīng)很辛苦，但如果罹患甲亢，為了自己和寶寶的健康與安全，還必須更不辭辛苦進行規(guī)律的復查。一方面，需要監(jiān)測藥物副作用；另一方面，作為準媽媽調(diào)整藥物的依據(jù)。

　　一般建議每 4 周檢查一次肝功能，視病情每 2～6 周復查 FT4、TSH。需注意的是：由于用藥后 FT4 改善快、TSH 改善慢，因此不能將 TSH 水平作為孕期調(diào)整用藥的觀察指標，但如果 TSH 已恢復正常，則提示藥物應該減量或停藥。

　　另外，還有個值得推薦的檢查指標：TRAb。它的意義在于：如果由陽性轉(zhuǎn)陰性，意味著可以中止藥物治療；如果一直保持高水平，從妊娠中期開始就必須密切觀察胎兒情況，比如通過超聲檢查，監(jiān)測胎心率、羊水量和胎兒甲狀腺腫，并且要在出生后進行新生兒甲亢篩查。

　　手術(shù)治療甲亢后，會不會復發(fā)

　　1. 做了一次碘 131 治療，6 個月后復查，T3、T4 正常，TSH 0.01，脖子甲狀腺很小了，請問是再做一次碘 131 治療嗎？還是吃藥控制合適？

　　建議做一個甲狀腺彩超看一下，甲狀腺的大小。如果甲狀腺在 I～II 度范圍內(nèi)，可以隨訪。

　　目前甲狀腺功能處于亞臨床甲亢狀態(tài)，而碘 131 治療后的甲減發(fā)生率會逐年遞增。所以暫無需要再次碘 131 治療，亦不需要口服藥物，可以 1～3 個月后再復查甲功。主要是觀察 TSH 的變化，有上升趨勢即可。若無上升趨勢，可以考慮少量口服藥物治療。

　　2. 手術(shù)治療甲亢后，會不會復發(fā)？

　　甲亢手術(shù)治療一般是甲狀腺次全切，保留的甲狀腺組織如果剛好能夠滿足自身的需要，就會使甲狀腺功能恢復正常。保留的甲狀腺組織超過自身的需要就依然是甲亢，相反就會成為甲減。

　　由于甲亢絕大多數(shù)是自身免疫引起的，即使手術(shù)后甲狀腺功能恢復正常，還是會有復發(fā)的可能。所以有些醫(yī)院會直接采用甲狀腺全切，然后甲亢就不會復發(fā)了，直接成為甲減，終身服藥。

　　3. 孕期血檢結(jié)果提示 T4 超出參考值，其他指標正常，危險嗎？

　　妊娠期在雌激素的刺激下，甲狀腺素結(jié)合球蛋白產(chǎn)生會增加，一般從妊娠 6～8 周開始，到 20 周達到頂峰，一直維持到分娩。而甲狀腺素結(jié)合球蛋白的增加同時會引起 TT4 濃度的增加，所以 TT4 不能反映妊娠期循環(huán)甲狀腺激素的確切水平。

　　妊娠期主要評估甲狀腺功能的是：FT4 和 TSH，而且妊娠早中晚期的參考值，以及每家醫(yī)院設(shè)定的參考值都是不一樣的。

　　另外，其他指標正常是單純的化驗單里的正常？還是醫(yī)院設(shè)定的妊娠期參考范圍里的正常？

　　因為很多醫(yī)院的化驗單里沒有專門標識妊娠期的參考范圍，但是妊娠期的參考值是與非妊娠期是不同的。不要誤認為沒有超出參考值的化驗結(jié)果就是正常的。

　　妊娠是一個特殊的時期，建議根據(jù)醫(yī)生的診斷進行治療，并定期檢查。

　　4. 一個微鈣化 0.3 x 0.7 cm 的結(jié)節(jié)，癌癥可能性高嗎？

　　結(jié)節(jié)的癌癥風險評估里包括微鈣化這一項，但是微鈣化不一定就是癌癥結(jié)節(jié)。建議結(jié)合甲狀腺彩超，甲狀腺功能綜合評估 ，對于直徑 > 1 cm 且伴有血清 TSH 降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應行甲狀腺核素顯像，甚至是細針穿刺取病理的檢查，明確其良惡性。

　　一般情況隨訪即可，隨訪中發(fā)現(xiàn)以下現(xiàn)象建議手術(shù)治療：

　　結(jié)節(jié)明顯生長：結(jié)節(jié)體積增大 50％ 以上，或至少有 2 條徑線增加超過 20％，并且超過 2 mm。

　　伴有提示結(jié)節(jié)惡變的癥狀、體征：如聲音嘶啞、呼吸 / 吞咽困難、結(jié)節(jié)固定、頸部淋巴結(jié)腫大等。

　　5. 甲亢患者，藥物性甲減，減藥后又甲亢了，最近白天不出汗，夜間剛?cè)胨瘯r容易出汗，怎么辦？

　　如果出汗多的話，建議繼續(xù)復查甲功，調(diào)整抗甲狀腺藥物?？梢砸鹚幬镄约诇p的話，可以說明：

　　你的甲亢并不是很難控制，相比較而言你對甲狀腺藥物還是很敏感的。

　　說明你沒有按時復診。建議你好好定期復查甲狀腺功能，按時調(diào)整藥物劑量。

　　不要怕麻煩，健康是自己的事情，堅持大概 2 年的時間看看能否治愈甲亢。如果甲亢治愈后還復發(fā)，建議碘 131 治療，當然碘 131 治療后可能會轉(zhuǎn)變?yōu)榧诇p，并終身服藥。

　　如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務。健康宗旨：讓每一個人更健康。