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揭開甲亢合并粒細胞缺乏的面具 橋本甲狀腺炎甲亢期的診治

摘要：甲亢合并粒缺的病因有：ATDs 本身導致粒缺、其他藥物導致粒缺、血液系統(tǒng)疾病、甲亢本身合并白細胞減少、甲亢危象。在這之中，我們要重點考慮粒缺究竟是甲亢這種疾病引起的，還是使用 ATDs 引起的。

　　揭開甲亢合并粒細胞缺乏的面具

　　甲亢不等同于 Graves 病

　　認識粒細胞缺乏這一副作用首先要認識甲亢這一疾病。對于甲亢，很多人都存在「Graves 病等于甲亢」的認識誤區(qū)，其實 Graves 病只是甲亢的病因之一。抗甲狀腺藥物（ATDs）常為甲亢的首選治療方法，如甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）。

　　甲亢合并粒缺并不都是 ATDs 副作用

　　甲亢合并粒缺的病因有：ATDs 本身導致粒缺、其他藥物導致粒缺、血液系統(tǒng)疾病、甲亢本身合并白細胞減少、甲亢危象。在這之中，我們要重點考慮粒缺究竟是甲亢這種疾病引起的，還是使用 ATDs 引起的。

　　鑒于粒缺可能發(fā)生于任何時間，所以醫(yī)生在處方 ATDs 時（不論是首次處方還是后續(xù)的處方）均應書面警示患者粒缺的風險，告知患者粒缺是可能危及生命的嚴重并發(fā)癥，囑患者定期復查血常規(guī)，若患者出現(xiàn)不明原因的咽痛或發(fā)熱癥狀，應立即就診。

　　發(fā)生粒缺的患者應立即停用 ATDs，合理使用升高白細胞的藥物如粒細胞集落刺激因子（G-CSF）等，有助于快速恢復血象。

　　目前仍然存在一個問題，兩周復查一次血常規(guī)并不能完全保證監(jiān)測到粒缺，因為有 21% 的患者可在一周內發(fā)生粒缺，個體差異較大，這部分患者仍無法預測。另外，粒缺作為可能引起死亡的不良反應，必須被記錄在病歷上。

　　Graves 病治療目的

　　橋本甲狀腺炎需要終身服藥，但 Graves 病是否需要終身服藥仍未可知。這個問題的解決取決于 Graves 病的治療到底是為維持甲功正常，還是病因治療。目前治療目的仍不明確。

　　橋本甲狀腺炎甲亢期的診治

　　甲狀腺網絡病例討論

　　有時橋本甲狀腺炎與 Graves 病不易鑒別，因為橋本甲亢期也可表現(xiàn)為 T3、T4 升高，甲狀腺腫大，有時超聲也很難鑒別。

　　橋本甲亢期是否需要藥物治療？甲亢期一般持續(xù)多長時間？橋本甲狀腺炎時 TRAb 抗體會不會增高？抗甲亢藥物何時進入減量期？

　　本期，【“私人定制”甲狀腺網絡病例討論】特邀上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院內分泌科@吳藝捷教授，參與橋本甲狀腺炎的病例討論。讓我們一起看看@吳藝捷教授是如何解答這些問題的。

　　橋本甲狀腺炎 TRAb 抗體會不會增高？

　　橋本甲狀腺炎 TRAb 通常不升高，主要是 TPOAb 和 TGAb 升高。另外，從病理學上會看到甲狀腺內有大量的淋巴細胞浸潤，這是抗體升高的基礎。

　　如果橋本甲亢甲狀腺毒癥特別嚴重，是否需要抗甲狀腺藥物治療？

　　如果橋本甲亢甲狀腺毒癥表現(xiàn)特別重，可能需要短期的抗甲狀腺藥物治療，但多數(shù)患者（80%以上）不需要抗甲狀腺藥物治療，使用心得安等 β-受體阻滯劑就能把癥狀控制住。如果經過 β-受體阻滯劑治療癥狀不能控制，就需要抗甲亢治療。

　　此外，通過攝碘率結果也可確定是否需要治療，如果攝碘率升高，可以考慮用抗甲狀腺藥物。

　　橋本甲狀腺炎甲亢期會不會持續(xù)很長時間，如 2 年以上？

　　橋本甲狀腺炎甲亢期一般不會持續(xù)很長時間，大多數(shù)人一般持續(xù) 1~2 個月。所以臨床上經?？吹綐虮炯谞钕傺椎幕颊撸瑢谞钕俣景Y期還沒有很好鑒別，就立即開始使用抗甲亢藥物治療，結果 1 個月后就出現(xiàn)了甲減。實際上這部分患者是不需要抗甲亢治療的，用 β-受體阻滯劑就能控制得很好。因此需要特別注意。當然一些患者也可能持續(xù)較長的時間?！　∮嘘P甲亢的治療，是待 T3、T4 恢復正常后進入減量期，還是待 TSH 升高快恢復正常時再減藥？

　　一般來說，如果患者甲狀腺腫大明顯，抗體較高，不要 T3、T4 一正常就馬上減藥，因為這樣會造成治療時間相對偏短，治療后容易復發(fā)。另外，需要評估一下治療的效果，如果 T3、T4 已經正常了，但 TSH 水平還沒恢復（還處于抑制狀態(tài)），可繼續(xù)抗甲亢藥物治療，但要密切隨訪。當 TSH 有所升高，接近正常下限后，再考慮開始減量。隨訪時間可以密切些，尤其是在甲狀腺比較大，抗體水平比較高時，可以先不減量，把優(yōu)甲樂加上去，以少量優(yōu)甲樂延長治療時間，治療成功的機會更大。

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