新生兒期甲狀腺功能異常相關(guān)診療問(wèn)題

　　甲狀腺激素是參與能量代謝、營(yíng)養(yǎng)素及無(wú)機(jī)碘代謝、促進(jìn)組織生長(zhǎng)和分化的重要激素。甲狀腺在新生兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以及生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中起著至關(guān)重要的作用。本文就新生兒期先天性甲狀腺功能減低癥（簡(jiǎn)稱甲低）和甲狀腺功能亢進(jìn)癥（簡(jiǎn)稱甲亢）的臨床特點(diǎn)、診療進(jìn)展以及國(guó)內(nèi)外相關(guān)熱點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行闡述。

　　新生兒先天性甲低

　　先天性甲低是導(dǎo)致新生兒智力落后的最常見(jiàn)但可預(yù)防的原因之一。大部分病例是由于甲狀腺發(fā)育異?；蛘呒谞钕偌に睾铣?、作用缺陷導(dǎo)致的；較少的病例是由垂體或下丘腦異常所導(dǎo)致。

　　1新生兒先天性甲低篩查

　　目前，國(guó)際上存在3種新生兒甲低篩查方案：TSH初篩、T4初篩后TSH 隨訪以及TSH和T4聯(lián)合初篩。但對(duì)于新生兒甲低最佳的篩選方案，目前國(guó)際上還沒(méi)有得到統(tǒng)一，每種方法各有優(yōu)劣。

　　TSH檢測(cè)技術(shù)敏感性的提高勢(shì)必要求TSH界值的改變，而這個(gè)界值既要保證能篩選出先天性甲低，也應(yīng)減少假陽(yáng)性的發(fā)生。不同研究發(fā)現(xiàn)，檢測(cè)方法改變所致TSH界值的降低使先天性甲低發(fā)病率有增加趨勢(shì)，而增加的病例常見(jiàn)于甲狀腺形態(tài)位置正常的輕度高TSH血癥者。但是經(jīng)過(guò)調(diào)整篩選方法和參數(shù)后，先天性甲低的發(fā)病率仍然存在上升趨勢(shì)，推測(cè)可能是存在其他未知的因素導(dǎo)致近十幾年發(fā)病率的增高。

　　2新生兒甲低的臨床表現(xiàn)

　　多數(shù)甲低患兒出生時(shí)沒(méi)有明顯癥狀和體征。新生兒甲低的典型表現(xiàn)為出生體重正?；蛘咂蛴谡７秶舷?，身長(zhǎng)偏低；毛發(fā)濃密、寬鼻梁；哭聲嘶啞低沉；嗜睡、少動(dòng)、肌張力低下；喂養(yǎng)困難、吸吮能力差；舌頭大、臍疝；黃疸時(shí)間延長(zhǎng)；便秘；皮膚干冷粗糙；后囟增大、體溫低。

　　3新生兒甲低的診斷

　　鑒于新生兒甲低臨床表現(xiàn)的非特異性和不顯著性，新生兒甲低的確診主要根據(jù)病史和輔助檢查來(lái)進(jìn)行。甲低篩查陽(yáng)性可以使新生兒甲低得到進(jìn)一步早期診斷。當(dāng)存在下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)警惕甲低的存在，包括甲狀腺疾病家族史、母親抗甲狀腺用藥史、妊娠并發(fā)癥、早產(chǎn)、過(guò)期產(chǎn)兒和存在其他先天畸形、重大疾病以及生活在碘缺乏區(qū)域等。新生兒甲低的確診通過(guò)檢測(cè)血清T3、T4、FT3、FT4、TSH水平來(lái)確定，甲狀腺球蛋白、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體、甲狀腺超聲、核素掃描等可以輔助判斷甲低的可能原因。

　　4新生兒甲低的治療

　　一旦確診甲低，就需及時(shí)開(kāi)始左甲狀腺素替代治療，推薦起始劑量為10~15μg/kg，在2周之內(nèi)將T4調(diào)整到正常值范圍，1個(gè)月以內(nèi)將TSH調(diào)整到正常值范圍。出生后2周內(nèi)開(kāi)始甲狀腺素替代治療可以避免智能發(fā)育缺陷的發(fā)生。伴有嚴(yán)重先天性心臟病的患兒，初始治療劑量應(yīng)減少。治療后2周復(fù)查血FT4、TSH水平，并據(jù)檢測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥劑量。

　　新生兒甲亢

　　新生兒甲亢非常罕見(jiàn)，典型的新生兒甲亢發(fā)病率為1:50000~l:4000，其病死率較高，可以達(dá)到12%~20%，心臟衰竭是常見(jiàn)的致死原因。因此，新生兒甲亢需積極治療。新生兒甲亢病因通常是孕母患有Graves病或者橋本甲狀腺炎。

　　1新生兒甲亢的臨床表現(xiàn)

　　血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多所致甲狀腺毒癥的臨床表現(xiàn)具多樣性：中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀可以表現(xiàn)為激惹、煩亂、反射亢進(jìn)和入睡困難；眼征可表現(xiàn)為眶周水腫、眼瞼攣縮和突眼；心血管系統(tǒng)體征包括心動(dòng)過(guò)速、心律不齊、心力衰竭、體循環(huán)和肺循環(huán)高壓；高代謝征象表現(xiàn)為食欲亢進(jìn)、體重減低、腹瀉、多汗和面色潮紅；其他體征包括持續(xù)性手足發(fā)紺、肝脾大、胸腺增大、淋巴結(jié)病、顱縫早閉、骨齡超前、繼發(fā)于血小板減少的淤點(diǎn)淤斑和血黏滯度增高等等。

　　2新生兒甲亢的診斷

　　具有甲亢高危因素的新生兒，如存在功能甲狀腺毒癥的證據(jù)、孕母接受過(guò)抗甲狀腺藥物治療或甲狀腺刺激性免疫球蛋白滴度偏高、具有繼發(fā)于TSH受體突變所致新生兒甲亢家族史等，在生后應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患兒甲狀腺功能。患兒出現(xiàn)上述甲狀腺毒癥，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高且TSH水平降低，可診斷新生兒甲亢。血清TSH 受體抗體的檢測(cè)有助于早期鑒別診斷。

　　3新生兒甲亢的治療

　　新生兒甲亢的治療包括抗甲狀腺藥物、碘劑和其他對(duì)癥支持治療。目前，抗甲狀腺藥物在兒童中運(yùn)用的安全性問(wèn)題備受關(guān)注。美國(guó)食品和藥物管理局近期報(bào)道，兒童和成人服用丙基硫氧嘧啶出現(xiàn)肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)較甲巰咪唑高，而產(chǎn)前特別是妊娠初期暴露于甲巰咪唑的患兒發(fā)生先天畸形的可能性是暴露于丙基硫氧嘧啶的3倍。

　　因此，美國(guó)食品和藥物管理局禁止丙基硫氧嘧啶用于兒童，除非患兒對(duì)甲巰咪唑過(guò)敏或不耐受，并且沒(méi)有其他藥物可供選擇；丙基硫氧嘧啶僅為妊娠初期Graves病母親的治療選擇。

　　4新生兒暫時(shí)性甲亢母乳喂養(yǎng)問(wèn)題

　　對(duì)于有哺乳意向的甲亢母親，既往認(rèn)為服用抗甲狀腺藥物不是哺乳禁忌證。目前的觀點(diǎn)認(rèn)為丙基硫氧嘧啶可能會(huì)對(duì)母代和子代產(chǎn)生肝衰竭等嚴(yán)重不良影響，推薦甲巰咪唑?yàn)椴溉槠谑走x抗甲狀腺藥物。但甲巰咪唑的安全劑量范圍及對(duì)新生兒的遠(yuǎn)期影響還需進(jìn)一步臨床研究與評(píng)估。

　　碘131與甲狀腺疾病

　　碘 131 是治療甲狀腺疾病如分化型甲狀腺癌（DTC）和甲亢的重要手段，但很多臨床醫(yī)生仍然有許多疑惑，如碘 131 治療到底有沒(méi)有限制，是否可以一直做下去？如何評(píng)估碘 131 治療的有效性？橋本甲狀腺炎有沒(méi)有碘 131 治療的指征？

　　一個(gè)小女孩 16 歲發(fā)現(xiàn)有甲狀腺癌，做了手術(shù)又做了大劑量的碘 131 治療，之后發(fā)現(xiàn)有肺轉(zhuǎn)移，就陸陸續(xù)續(xù)給她做了 16 次碘 131 治療，對(duì)于這種病人碘 131 治療有沒(méi)有限制？大劑量碘 131 治療對(duì)病人有沒(méi)有潛在的影響？

　　甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移的病人做 16 次碘治療很可能是不恰當(dāng)?shù)摹０凑胀ǔＧ闆r，應(yīng)該是太多了。如果單從碘治療后的碘 131 全身掃描圖像來(lái)講，可能負(fù)責(zé)碘治療的醫(yī)生看到肺病灶攝碘了就認(rèn)定肺轉(zhuǎn)移灶可以治療，就一直給她做治療，到不再攝碘為止。

　　但是，我不清楚負(fù)責(zé)碘治療的醫(yī)生有沒(méi)有給她做甲狀腺球蛋白（Tg）監(jiān)測(cè)以及碘治療前后肺部 CT 的動(dòng)態(tài)評(píng)估？要特別注意：?jiǎn)渭兏鶕?jù)掃描圖像看是否吸碘是不可靠的，要看 CT 的變化病灶是不是在縮小，Tg 是不是在減少。如果病灶沒(méi)有縮小，Tg 也沒(méi)有下降，治療是無(wú)效的，我們叫碘抵抗，也就是說(shuō)“盡管病灶明顯攝取放射性碘，但碘攝取了也不起治療作用”。

　　通常放射性碘治療超過(guò) 5 次，效果就不太好。而且累計(jì)過(guò)量的治療可能出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。過(guò)量放射性碘治療分化型甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移，除可能出現(xiàn)肺纖維化之外，病人將來(lái)會(huì)產(chǎn)生再生障礙性貧血，性腺功能受影響，消化系統(tǒng)受影響等。另外，經(jīng)過(guò)這種長(zhǎng)期反復(fù)治療的女性患者，始終會(huì)有壓力，生活質(zhì)量變差。

　　實(shí)際上我所經(jīng)治的許多肺轉(zhuǎn)移病人，適度碘治療后主要依靠?jī)?yōu)甲樂(lè)替代及抑制治療。即使在碘治療后仍然存在明顯的肺轉(zhuǎn)移灶，絕大多數(shù)患者在優(yōu)甲樂(lè)抑制治療一段時(shí)間后，病情可以得到控制或明顯緩解（尤其 Tg 會(huì)逐漸下降）。像這類病人，只要血的指標(biāo) Tg 不高，肺病灶不多，就可以認(rèn)為她病情穩(wěn)定，風(fēng)險(xiǎn)低。病人得到醫(yī)生積極的信息，生活也會(huì)樂(lè)觀一些，依從性也會(huì)增強(qiáng)，對(duì)優(yōu)甲樂(lè)替代及抑制治療重要性的自我理解和認(rèn)識(shí)也比較強(qiáng)。

　　有一位病人，得了橋本甲狀腺炎脖子腫大，但是她又不考慮做手術(shù)，因?yàn)楹ε率中g(shù)留疤痕?？紤]到病人想要美觀，就給她做了一次碘 131 治療，這樣做有沒(méi)有依據(jù)？

　　根據(jù)目前的情況，如果確定是橋本甲狀腺炎，不是 Graves 甲亢，要看患者的吸碘率。吸碘率有鑒別診斷價(jià)值。

　　如果明確是橋本，吸碘率不高，碘治療效果不好。因?yàn)槲盏馍?，所用的劑量又很大，碘治療以后，甲狀腺可能?huì)小一點(diǎn)。我們以前也治療過(guò)，效果不明顯，反而很快誘發(fā)甲減。

　　根據(jù)目前相關(guān)指南， 橋本甲狀腺炎是不能做碘治療的。除非病人是 Graves 合并橋本，那么碘治療是沒(méi)有問(wèn)題的。但是單純的橋本，不推薦碘治療。

　　在碘 131 治療前需不需要停藥（賽治、PTU）?

　　通常的做法都是建議要停，相關(guān)的指南也是這樣建議的。一般來(lái)說(shuō)，碘 131 治療前要停賽治 3 天。根據(jù)我自己的個(gè)案經(jīng)驗(yàn)，特殊案例（例如合并嚴(yán)重心臟病的患者）可以不停，因?yàn)檫@類病人，一旦停藥，甲狀腺血液指數(shù)會(huì)反彈得很高，反而短期內(nèi)加重病人的癥狀和并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。但是，需要特殊處理的個(gè)案，要跟病人（和家屬）講清楚，要他們簽字認(rèn)可。

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