這10種「甲亢」極易誤診

　　王先生是單位退休干部，72歲，雖已過(guò)古稀之年，但平常總是衣著整潔，言談舉止溫文爾雅，對(duì)人和藹可親。但最近街坊鄰居發(fā)現(xiàn)王先生一反常態(tài)，不僅衣冠不整，而且說(shuō)話顛三倒四，對(duì)人兇得很，跟平常簡(jiǎn)直判若兩人。

　　跟他聊天稍不如意就大吵大罵，大家都認(rèn)為老王患上“精神病”了，于是趕快通知其家人，去醫(yī)院做了全面檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常，T3、T4均增高，TSH小于0.01mol/L,診斷為“甲亢”，給與抗甲狀腺藥物治療后，王老師精神癥狀慢慢恢復(fù)正常了。

　　甲亢是內(nèi)分泌科常見病之一，也是嚴(yán)重危害人體健康的慢性病，早期診斷、早期治療很重要。眾所周知典型的甲亢癥狀有甲狀腺腫大、突眼、心悸、易激動(dòng)、多食易饑、消瘦、怕熱、易出汗等。

　　然而遺憾的是，具體到每個(gè)患者并不一定所有的癥狀都具備，就像上述病例中的王先生，看上去一系列精神異常的表現(xiàn)很容易被誤診為“精神病”，正因?yàn)榧卓旱陌Y狀和臨床表現(xiàn)多種多樣，很多患者尤其是老年人群存在不典型的癥狀或者只是以一種癥狀比較突出而容易被誤診為其它疾病，以致貽誤治療。宣傳力度的不夠，使基層醫(yī)生亦或是甲亢患者對(duì)其了解還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及糖尿病。

　　據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，甲亢誤診率極高達(dá) 80.8%。為此，筆者將臨床容易誤診的另類“甲亢”加以歸納，希望能夠?qū)V大基層醫(yī)生和甲亢患者有所幫助。

　　1.腹瀉型甲亢

　　有些甲亢患者以腹瀉為突出表現(xiàn)，大便一天數(shù)次甚至十余次，溏便或稀水樣便，無(wú)明顯腹痛、無(wú)膿血。這種患者常易被誤診為急胃腸炎、慢性炎癥性腸病、痢疾、消化道腫瘤等。

　　所以凡是遇到長(zhǎng)期腹瀉、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)及主要表現(xiàn)者,注意有無(wú)消瘦與食欲增加并存，經(jīng)有關(guān)檢查排外消化道疾病且抗感染療無(wú)效者, 不能只考慮消化系統(tǒng)的疾病，還應(yīng)高度瞥惕甲亢存在的可能,要作甲亢的有關(guān)檢查以免誤診。事實(shí)上以腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)及主要癥狀的病例臨床不在少數(shù)。

　　2.心臟病型甲亢

　　甲亢時(shí)心血管系統(tǒng)的異常表現(xiàn)可達(dá)85%。一般認(rèn)為甲亢性心臟病的發(fā)病率占甲亢總數(shù)的5%-10%。甲亢性心臟?。ê?jiǎn)稱“甲亢心”），指的是在甲亢的基礎(chǔ)上出現(xiàn)心律失常（房顫多見）、心臟增大、心力衰竭等一系列心臟病表現(xiàn)，是甲亢嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。多見于40歲以上患者。嚴(yán)重的甲亢心不僅使病人喪失勞動(dòng)力，而且危及生命，甚至猝死。

　　患者常表現(xiàn)為心律失常、心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心絞痛或心肌梗塞等。老年人易誤診為冠心病、肺心病。特別是伴有房顫的患者可能會(huì)誤用胺碘酮這個(gè)含碘制劑會(huì)導(dǎo)致甲亢心的病情加重，年輕患者易誤診為風(fēng)心病、心肌炎等。

　　3.重癥肌無(wú)力型甲亢

　　甲亢患者中有3%-5%的人伴有重癥肌無(wú)力，可在甲亢癥狀出現(xiàn)前后發(fā)生，也可同時(shí)發(fā)生，在治療甲亢后可以有所好轉(zhuǎn)。甲亢性重癥肌無(wú)力表現(xiàn)為全身肌肉極易發(fā)生異常的疲乏無(wú)力。最早影響眼肌，出現(xiàn)、眼瞼下垂及復(fù)視（即眼皮如打瞌睡樣睜不開，視物時(shí)將一個(gè)看成兩個(gè)）。

　　以后逐漸引起吞咽困難、進(jìn)食時(shí)嗆咳、說(shuō)話不清且?guī)П且?、咀嚼無(wú)力等，這些癥狀常晨輕而暮重，如午睡片刻，則下午可有明顯改善。

　　4.肝病型甲亢

　　當(dāng)發(fā)生甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)，容易波及消化系統(tǒng)，表現(xiàn)為肝臟腫大、肝功能異常，偶伴黃疸，有時(shí)候表現(xiàn)為稀便、排便次數(shù)增多?；颊咭韵腊Y狀來(lái)診，檢查結(jié)果提示肝功能異常，我們要注意不要忽略患者的一般情況如有沒有體重減輕，情緒有無(wú)異常等，避免把甲亢誤診為單純性肝炎。

　　5.低熱型甲亢

　　約有半數(shù)的甲亢患者以長(zhǎng)期低熱為主要表現(xiàn)，體溫常在37.5℃-38℃之間，其它甲亢癥狀不明顯，常伴有心悸、心率快，易被誤診為其它引起低熱的疾病，如結(jié)核、風(fēng)濕熱、傷寒、尿路感染等。這種低熱型甲亢多見于青年女性。

　　所以對(duì)于原因不明的長(zhǎng)期低熱，特別是伴有心率明顯增快的人，應(yīng)進(jìn)一步檢查甲狀腺功能。

　　6.精神異常型甲亢

　　部分甲亢患者可以神經(jīng)精神癥狀為突出表現(xiàn)。表現(xiàn)為神經(jīng)過(guò)敏、注意力不集中、性情急躁易怒、坐立不安、失眠，甚至出現(xiàn)狂躁、幻覺等精神癥狀。這些患者常被誤診為神經(jīng)官能癥、精神病、更年期綜合征等。所以當(dāng)病人出現(xiàn)精神異常時(shí)，一定要排除甲亢的情況，以免誤診誤治。

　　7.淡漠型“甲亢”

　　多見于老年患者，癥狀是淡漠、神情恍惚、嗜睡、少言少動(dòng)、乏力、反應(yīng)遲鈍，甚至出現(xiàn)神志模糊乃至昏迷，似乎與甲亢應(yīng)有的亢奮癥狀自相矛盾，常被誤認(rèn)為是“老年癡呆”或是“抑郁癥”的表現(xiàn)而被忽視。消化系統(tǒng)常表現(xiàn)為厭食、體重下降。大便次數(shù)增多者較少見，而便秘者多。

　　所以，凡遇到精神狀態(tài)異常、伴有不明原因的體重下降、食欲減退等癥狀的老年患者，別忘了進(jìn)行甲狀腺功能的檢查以排除“淡漠型甲亢”。

　　8.突眼型甲亢

　　甲亢患者中50%-70%的人眼球突出，有些甲亢患者以突眼為主要表現(xiàn)，而且雙側(cè)眼球突出不對(duì)稱，往往一側(cè)、更明顯，眼瞼及眼眶周圍都腫脹，眼結(jié)膜充血水腫。由于眼球突出，眼瞼不能閉合，角膜長(zhǎng)期暴露在外，易發(fā)生角膜潰瘍，炎癥感染。

　　浸潤(rùn)性突眼的輕重程度與甲狀腺功能亢進(jìn)的程度無(wú)明顯關(guān)系。在所有眼病中，約 5%的患者僅有浸潤(rùn)性突眼而臨床無(wú)甲亢表現(xiàn)，將此稱為甲狀腺功能正常的GD 眼病，該類患者盡管臨床上無(wú)甲亢表現(xiàn)，但多有亞臨床甲亢，TSH 水平降低，這些患者常常先就診于眼科而且易誤診為眶后部腫瘤。

　　9.皮膚改變型甲亢

　　部分患者以反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹或皮膚色素改變?yōu)槭装l(fā)癥狀而就診皮膚科。反復(fù)發(fā)作的蕁麻疹常與自身免疫功能有關(guān)。而甲亢目前普遍認(rèn)為與自身免疫功能相關(guān)，很可能是誘發(fā)蕁麻疹的反復(fù)發(fā)作的因素之一。

　　5%GD 患者可有典型局限性粘液性水腫，多見于小腿脛前下 1/3 部位，有時(shí)可延及足背和膝部，也可見于面部上肢等，初起時(shí)呈暗紫紅色皮損，皮膚粗厚，以后呈片狀或結(jié)節(jié)狀隆起，最后呈樹皮狀，可伴繼發(fā)感染和色素沉著，常與浸潤(rùn)性突眼同時(shí)或之后發(fā)生，有時(shí)不伴甲亢而單獨(dú)存在時(shí)容易誤診其他皮膚疾病。

　　10.震顫型甲亢

　　老年性甲亢患者;有的因末梢神經(jīng)興奮而出現(xiàn)肌肉細(xì)顫，手腳“發(fā)抖”；有的全身乏力，行走困難，甚至不能站立，上廁所等需要借助手扶或他人幫助，偶爾會(huì)突然摔倒。有些患者長(zhǎng)時(shí)間在腦和神經(jīng)系統(tǒng)方面尋找病因，常與老年性震顫相混淆。

　　辨治甲亢，老中醫(yī)有秘方

　　1辨證論治

　　根據(jù)甲狀腺亢進(jìn)臨床表現(xiàn)的不同可分如下八型論治。

　　(1)陰虛火旺證

　　主癥：頭暈、耳鳴、五心煩熱、失眠、多夢(mèng)、咽干、易汗、焦躁、怵惕不安、乏力，動(dòng)則心慌氣短，頸部癭腫、眼球突出、直視、驚恐、易流淚。舌質(zhì)紅絳，苔黃，脈細(xì)數(shù)。證屬陰液不足，虛火上炎，心神不安。

　　治法：滋陰降火，消癭安神。

　　方藥：滋陰散結(jié)湯(自擬)。

　　處方：生地黃15g，玄參15g，沙參15g，枸杞子24g，白芍12g，菊花9g，生牡蠣24g，象貝母9g，夏枯草12g，遠(yuǎn)志6g，黃連6g。

　　若腰酸腿軟，耳鳴甚者，加女貞子、熟地黃、龜板、磁石滋陰平肝；若面赤形瘦，口苦脅痛，多汗怕熱者，加丹皮、知母、黃芩以清熱；若面紅，舌顫、手抖明顯，加鉤藤等平肝解痙。

　　(2)肝郁痰結(jié)證

　　主癥：胸悶不舒，精神抑郁，喉部堵塞，常因情志波動(dòng)而癥狀加重，頸前癭腫，軟而不痛，脅脹太息，眼球突出，舌尖顫動(dòng)，苔薄膩，脈滑細(xì)數(shù)。證屬七情不遂，肝郁痰凝。

　　治法：疏肝解郁，化痰散癭。

　　方藥：四海舒郁丸加減。

　　處方：海蛤粉15g，牡蠣30g，象貝母10g，制香附10g，半夏10g，桔梗10g，夏枯草15g，海藻、昆布各30g。

　　若癭腫硬而有結(jié)著，可加當(dāng)歸、丹參、三棱、莪術(shù)等活血破瘀之品，若失眠多夢(mèng)、心悸等加炒棗仁、合歡皮等養(yǎng)心安神。

　　(3)氣陰兩虛證

　　主癥：疲困乏力，自汗煩躁，怕熱口干，精神萎靡或急躁易怒，眼突，頸前癭腫，舌質(zhì)紅嫩，苔白，脈細(xì)弦數(shù)。證屬脾氣不足，心肝陰虛，氣滯痰凝。

　　治法：益氣養(yǎng)陰，理氣化痰。

　　方藥：人參化癭丹(張從正方)加減。

　　處方：生黃芪30g，黨參15g，生地黃12g，黃藥子12g，鱉甲24g，白芍20g，夏枯草30g，制香附12g。

　　若心悸、失眠者加川連，柏子仁；眼球突出者加白芥子、車前子化痰利濕。

　　(4)心虛悸動(dòng)證

　　主癥：心跳心慌，常自稱有心臟病而求診。伴有失眠多夢(mèng)，胸前不適，甚或胸痛，精神萎困。頸前癭腫不顯，煩躁不安，脈壓增寬，苔白，脈數(shù)或疾(每分鐘100次以上)。證屬心陰虛損，虛陽(yáng)妄動(dòng)。

　　治法：養(yǎng)心安神，和調(diào)血脈。

　　方藥：木通散(王肯堂方)加減。

　　處方：木通6g，桂枝10g，琥珀10g，海藻15g，昆布15g，丹參30g，香附10g，夏枯草15g，蛤蚧(酥炙)10g。

　　若失眠多夢(mèng)者，加遠(yuǎn)志、炒棗仁以安神；若脈結(jié)代，心慌氣短者，加炙甘草、人參、麥冬以益氣滋陰；若浮腫，尿少者，加用真武湯(《傷寒論》)溫陽(yáng)鎮(zhèn)水；若胸悶心痛者，加薤白、瓜蔞、降香以豁痰開胸。

　　(5)胃熱中消證

　　主癥：食欲亢進(jìn)，多食易饑，形體消瘦，唇舌干燥，面顴如火，心悸煩躁；或有口苦、惡心，泛泛欲嘔，胸脅不舒，易被觸怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。證屬胃經(jīng)虛火或膽胃虛火。

　　治法：清熱滋陰。

　　方藥：瀉火消癭湯。

　　處方：黃連10g，黃芩9g，石膏30g，知母10g，玉竹12g，白芍15g，生地黃15g，天花粉12g，夏枯草15g，黃藥子10g。

　　若膽經(jīng)虛火甚者，則兼惡心、泛泛欲吐，胸脅不舒，易怒，可去石膏、知母，加梔子、龍膽草、制香附以清少陽(yáng)之熱；若見心悸失眠者，加丹參、遠(yuǎn)志、炒棗仁以涼血安神。

　　(6)脾虛泄瀉證

　　主癥：以頑固性腹瀉為主，惡心、嘔吐，初起食欲亢進(jìn)，此時(shí)進(jìn)食已少，顯著消瘦，精神萎頓，四肢無(wú)力，腹瀉久治不愈。舌胖淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。證屬癭腫日久，陰損及陽(yáng)，脾陽(yáng)不振，健運(yùn)失職。

　　治法：溫中健脾，消癭止瀉。

　　方藥：理中湯加減。

　　處方：干姜10g，焦白術(shù)10g，黨參10g，茯苓10g，白頭翁12g，肉桂10g，五味子10g，夏枯草15g，甘草6g，訶子10g，芡實(shí)10g。

　　若見消瘦特甚，像惡病質(zhì)樣者，加肉蓯蓉、蒼術(shù)溫陽(yáng)燥濕以補(bǔ)脾；若見月經(jīng)閉止者，加益母草、丹參、菟絲子養(yǎng)血通經(jīng)；若見陽(yáng)痿者，加肉蓯蓉、巴戟天、仙靈脾、鎖陽(yáng)以益腎壯陽(yáng)。

　　(7)痿證

　　主癥：突然下肢軟癱，麻木不仁，不能動(dòng)彈，多在夜間發(fā)作，或有明顯的甲狀腺功能亢進(jìn)病史，頸腫眼突，肢體及肢端逐漸萎縮，有時(shí)累及面部肌肉萎縮，體重減輕，下肢軟弱，病程緩慢，日盛一日，夜間加重，嚴(yán)重者行走不得，苔薄白，脈微數(shù)。證屬癭腫日久，脾腎陽(yáng)虛，肌肉失養(yǎng)，筋骨不利，漸成痿證。

　　治法：軟堅(jiān)化痰，清補(bǔ)強(qiáng)筋。

　　方藥：五痿湯(《醫(yī)學(xué)心悟》)加減。

　　處方：白術(shù)10g，茯苓10g，膽南星10g，薏苡仁15g，麥冬10g，黃柏10g，知母10g，夏枯草15g，生牡蠣30g，杜仲10g，肉蓯蓉10g，牛膝10g。

　　若見眼突、甲狀腺腫大，肢麻，手抖者，加半夏、陳皮、海藻、黃連等清化痰熱;若見心悸、失眠、面頰如火者，加黃連、黃芩、朱砂等清心安神；若見食欲減退者，加神曲、麥芽、炒萊菔子以開胃。

　　(8)脾虛濕盛證

　　主癥：水腫為起病時(shí)主要表現(xiàn)，其他癥狀多不明顯，足脛浮腫，反復(fù)發(fā)作，或面目宣浮，腹脹、口涎不止，舌胖苔白，脈弱。證屬脾氣虛弱，水濕不運(yùn)，留滯肌肉而成浮腫。

　　治法：健脾滲濕。

　　方藥：五皮飲(《獨(dú)家秘室》)加減。

　　處方：大腹皮10g，桑白皮10g，橘皮10g，生姜皮10g，白術(shù)15g，豬苓10g，赤茯苓皮10g。

　　若面目宣浮，晨起尤著者，加防風(fēng)、紫蘇以風(fēng)勝水；若口涎不止者，加炒薏苡仁健脾滲濕；仍不效者加海螵蛸、五味子。

　　2成藥驗(yàn)方

　　(1)甲亢重方：黃芪45g，鱉甲15g，生地黃10g(大便多者去生地黃，改用懷山藥20g)，白芍20g，夏枯草30g，制香附12g(夏少農(nóng)方)。筆者在臨床使用此方治療50余例，均取得了很好的療效。用法：水煎服。

　　(2)四逆散加白頭翁、丹參、黃藥子：組成基本方，清熱化痰，行氣散結(jié)。一般服藥3～6劑即可見效。20～30劑后癥狀可基本控制。(上海中醫(yī)藥雜志，蔣立基方)

　　(3)鄺安堃治甲亢驗(yàn)方：生地黃、熟地黃、玄參、天麥冬、石膏、知母、枸杞子、白芍、龜板、鱉甲、黃芪、黨參、珍珠母、白蒺藜、靈磁石、酸棗仁、琥珀粉、白芥子、象貝母、澤漆、夏枯草。以養(yǎng)陰益氣、平肝鎮(zhèn)靜為法。

　　(4)海藻酒方：白頭翁15g，昆布3g(洗)，通草、海藻(洗)各2g，連翹、玄參各2.5g，桂心1g，白蘞1.8g。共為細(xì)末，煉蜜和丸，如梧桐子大，每服5丸，黃酒送下。忌蒜、麥面、生蔥、豬、魚。(《外科準(zhǔn)繩》治氣癭方)

　　3手術(shù)治療

　　如經(jīng)上述治療療效不穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療。因?yàn)榧谞钕俅蟛糠智谐g(shù)仍然是目前治療甲狀腺功能亢進(jìn)的一種有效的方法。但有以下情況不宜手術(shù)：①輕癥的青年人或診斷未確定者。②嚴(yán)重或惡性突眼者(因術(shù)后可加重突眼)。③老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，不能忍受手術(shù)治療者。④小兒和妊娠后期的患者(以免引發(fā)變證，危及胎兒)。

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