如何能讓“難治”的甲亢不再難治？

　　甲亢是由于甲狀腺腺體功能亢進(jìn)，合成和分泌甲狀腺激素增加所導(dǎo)致的甲狀腺毒癥。根據(jù)病因不同，甲亢可分為六種類型：Graves病、多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘甲亢、垂體性甲亢和絨毛膜促性腺激素相關(guān)性甲亢。其中，Graves病最常見(jiàn)，占所有甲亢的85%左右。

　　甲亢的發(fā)生與自身免疫相關(guān)，并有顯著的遺傳傾向。另外，細(xì)菌感染、性激素、應(yīng)激等對(duì)甲亢的發(fā)生和發(fā)展也有影響。甲亢患者血清中存在的促甲狀腺素受體抗體（簡(jiǎn)稱TRAb）是甲亢的致病性抗體。

　　2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，中國(guó)甲亢的發(fā)病率為3.7%；平均每27人中，就有一名甲亢患者；20～40歲年齡段人群最多見(jiàn)，女性尤甚。

　　60%的甲亢易復(fù)發(fā)

　　甲亢的主要癥狀包括：易激動(dòng)、煩躁失眠、心悸、乏力、怕熱、多汗、消瘦、食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉、女性月經(jīng)稀少等，常伴有程度不等的甲狀腺腫大和突眼。

　　甲亢復(fù)發(fā)是指經(jīng)正規(guī)藥物治療２年以上，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)，停藥后癥狀再現(xiàn)，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作、生活和生育。若發(fā)生突眼，還嚴(yán)重影響容貌。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約60%的甲亢會(huì)反復(fù)發(fā)作。甲亢復(fù)發(fā)主要與以下三大因素相關(guān)。

　　甲亢易復(fù)發(fā)的原因

　　疾病相關(guān)因素甲狀腺腫大越明顯，甲亢復(fù)發(fā)率越高；用藥后甲狀腺無(wú)明顯縮小，甚至治療后甲狀腺反而更腫大，也容易復(fù)發(fā)；甲狀腺B超顯示血供豐富，有“火海征”，甲狀腺聽(tīng)診有明顯雜音，且長(zhǎng)期不消失者，復(fù)發(fā)可能性大。促甲狀腺素受體抗體滴度很高，且用藥后抗體滴度不下降者，容易復(fù)發(fā)。青春期甲亢患者，因生長(zhǎng)發(fā)育易導(dǎo)致自身免疫功能紊亂，促甲狀腺素受體抗體滴度常居高不下，復(fù)發(fā)概率高。男性一旦發(fā)生甲亢，也較易復(fù)發(fā)。有甲亢家族史者一般甲狀腺腫大明顯，復(fù)發(fā)率也較高。

　　生活方式相關(guān)因素碘是合成甲狀腺激素的原料，長(zhǎng)期進(jìn)食含碘較多的食物和藥品，易致復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期生活電離輻射區(qū)域內(nèi)（如大功率變壓器附近等），易誘發(fā)自身免疫反應(yīng)。感冒、腹瀉、扁桃體炎等感染容易誘發(fā)自身抗體的產(chǎn)生。高考、轉(zhuǎn)學(xué)、月經(jīng)期、妊娠期、工作緊張、失眠、熬夜，以及遭遇外傷、車禍、親人亡故等事件，都可能成為甲亢復(fù)發(fā)的誘因。長(zhǎng)期吸煙會(huì)加重組織缺氧，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)紊亂，增加甲亢復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，還是誘發(fā)突眼的重要原因。

　　治療方案相關(guān)因素病情緩解就停藥，病情加重再服藥，導(dǎo)致病情久治不愈。經(jīng)正規(guī)藥物治療兩個(gè)月以上，甲狀腺激素水平仍達(dá)不到正常水平，預(yù)示容易復(fù)發(fā)。促甲狀腺素受體抗體陽(yáng)性者，即便甲狀腺激素水平已恢復(fù)正常，仍應(yīng)繼續(xù)藥物治療，直至抗體轉(zhuǎn)陰后，再停藥，否則極易復(fù)發(fā)。

　　治療甲亢的“三大武器”

　　抗甲狀腺藥物（ATD）、同位素（131I）及手術(shù)是目前一致公認(rèn)的治療甲亢的“三板斧”。根據(jù)不同甲亢患者的個(gè)體特點(diǎn)，臨床醫(yī)生會(huì)未患者選擇最合適的一種?？辜谞钕偎幬铮òㄟ溥蝾?、硫脲類）是甲亢的基礎(chǔ)治療，其作用在于抑制甲狀腺合成甲狀腺激素。甲亢藥物治療時(shí)間一般為1～2年，緩解率平均為50%。延長(zhǎng)藥物治療療程仍反復(fù)發(fā)作的甲亢患者，宜采用同位素治療和手術(shù)治療。兩者均通過(guò)破壞甲狀腺組織，減少甲狀腺激素的合成和分泌，來(lái)治療甲亢。兩者均具有療程短、治愈率高、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)勢(shì)，但甲減的發(fā)生率高。

　　藥物治療：防復(fù)發(fā)是重點(diǎn)

　　合理把握適應(yīng)證病情輕，甲狀腺輕、中度腫大，年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等疾病不宜手術(shù)者，術(shù)前準(zhǔn)備或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療者，放射性131I治療前后的輔助治療。

　　藥物療程個(gè)體化根據(jù)患者具體情況制定個(gè)體化治療方案。藥物治療多在4周左右發(fā)揮藥效。臨床癥狀緩解后，可開(kāi)始減量。3～4月后，若病情控制良好，可轉(zhuǎn)入維持治療（1.5～2年），有的患者甚至需要3年。

　　去除疾病因素地方性甲狀腺腫主要以補(bǔ)充碘鹽為主，中度以上甲狀腺腫大者在補(bǔ)碘基礎(chǔ)上加服左甲狀腺素片。單純性甲狀腺腫及TSH正常的患者，需用甲狀腺激素替代治療。促甲狀腺素受體抗體（TRAb）滴度高者，若服藥后TRAb逐步下降，說(shuō)明藥物治療有效；TRAb轉(zhuǎn)陰，藥物治療可停止；TRAb異常升高：疾病復(fù)發(fā)可能性很大。

　　生活方式配合科學(xué)飲食，禁食含碘豐富的食物，如海帶、紫菜、蝦皮等；避免使用碘鹽；禁用胺碘酮以及含碘的維生素、潤(rùn)喉片等；避免長(zhǎng)期遭遇電離輻射；避免精神緊張和情緒異常波動(dòng)；戒煙等。

　　同位素：治療有利弊，復(fù)發(fā)概率低

　　同位素使治療難治性甲亢的有力武器，被稱為“不開(kāi)刀的內(nèi)科手術(shù)”。碘是合成甲狀腺激素的原料，甲亢患者的攝碘率明顯增加。131I是碘的同位素，可以被甲狀腺濾泡攝入，131I在衰變過(guò)程中釋放β射線。β射線有較強(qiáng)的電離輻射能力，且在組織中有一定的射程，可形成“交叉火力”（crossfire）效應(yīng)，令甲狀腺中心部位接受的輻射劑量高于腺體邊緣部位，從而使部分合成甲狀腺激素的甲狀腺濾泡細(xì)胞變性和壞死，減少甲狀腺激素的合成和分泌，甲狀腺體積也隨之縮小，由此達(dá)到治療甲亢的目的。

　　療效立竿見(jiàn)影由于131I在甲狀腺外組織中分布少、滯留時(shí)間短，故對(duì)骨髓、性腺、肝、脾和胃腸道產(chǎn)生的輻射量很低，不會(huì)傷及正常細(xì)胞。131I治療后，一般2～3周起效，癥狀緩解，甲狀腺縮小，體重增加。一個(gè)療程的治愈率為52.6%～77.0%，有效率達(dá)95%以上，無(wú)效率為2%～4%，復(fù)發(fā)率為1%～4%。

　　可能發(fā)生甲減不過(guò)，由于該治療為甲狀腺破壞性治療，患者可能在治療后發(fā)生甲減，需要終身應(yīng)用甲狀腺激素替代治療。很多患者對(duì)同位素治療后的甲減問(wèn)題過(guò)分擔(dān)心，認(rèn)為剛丟掉甲亢藥，又要終身服用甲狀腺素片，十分麻煩。實(shí)際上，甲減治療相對(duì)簡(jiǎn)單，副作用也小，不需頻繁抽血。甲亢治療麻煩，需要頻繁監(jiān)測(cè)，有時(shí)還會(huì)威脅生命。

　　精選治療對(duì)象對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏、出現(xiàn)其他不良反應(yīng)、療效差或多次復(fù)發(fā)；有手術(shù)禁忌證或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高；有頸部手術(shù)或外照射史；病程較長(zhǎng)；老年患者（特別是有心血管疾病高危因素者）；合并肝功能損傷；合并白細(xì)胞或血小板減少；合并心臟病等。部分重度甲亢患者需口服抗甲狀腺藥物治療數(shù)月，待病情控制后，再行131I治療，以確保安全。妊娠、哺乳期女性，伴有甲狀腺癌，不能遵循放射性治療安全指導(dǎo)，計(jì)劃未在來(lái)6個(gè)月內(nèi)妊娠的女性，均不適用該治療。育齡期女性在治療前應(yīng)排除妊娠。

　　無(wú)明顯輻射危害多數(shù)Graves甲亢患者單次131I治療劑量的輻射量低，可采用門(mén)診式治療。少數(shù)需要大劑量131I治療的Graves甲亢患者，宜采用住院隔離式治療。常用131I治療劑量對(duì)患者形成的輻射劑量有限，不會(huì)對(duì)患者構(gòu)成明確的遠(yuǎn)期輻射危害。口服131I后，大部分131I很快被患者的甲狀腺攝取并滯留在甲狀腺組織內(nèi)。一次治療劑量的131I在體內(nèi)的存留時(shí)間為30～60天。在此期間，患者可對(duì)周圍近距離人群構(gòu)成少量γ輻射，其排泄物可對(duì)周圍環(huán)境造成微量輻射污染，但由于釋放的輻射劑量有限，對(duì)周圍人群和環(huán)境不會(huì)造成明確的輻射危害。

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