發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)”怎么辦

　　甲狀腺是人體重要的器官部位，每年患上甲狀腺頑疾的患者數(shù)不勝數(shù)，當然，規(guī)范檢查是獲取您甲狀腺是否健康的重要依據(jù)。下面，由馬茂醫(yī)生繼續(xù)為大家解讀，如果您在體檢的過程中一旦發(fā)現(xiàn)“甲狀腺結(jié)節(jié)”，您該如何應對？

　　甲狀腺彩超

　　作為一項篩查甲狀腺腫瘤危險因素的技術(shù) “甲狀腺彩超”檢查已成為體檢的必選項目，這主要與國人甲狀腺結(jié)節(jié)性疾病日益增多有關(guān)，更主要是篩查甲狀腺結(jié)節(jié)可以更早地，有效地發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌。

　　注意：如果進行甲狀腺的超聲檢查后，報告上寫道“甲狀腺結(jié)節(jié)”，不要驚慌，也不要忽略，以下是您所需要知道的。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的位置

　　做吞咽動作伸手摸一下脖子前側(cè)的喉結(jié)，甲狀腺就附著在喉結(jié)下方，氣管的兩側(cè)就是它。位于頸部，位置淺表。

　　何為甲狀腺結(jié)節(jié)

　　甲狀腺結(jié)節(jié)主要有增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫瘤性結(jié)節(jié)，囊腫，炎癥性結(jié)節(jié)等多種。其中如何區(qū)分良、惡性質(zhì)對于預防甲狀腺癌起到至關(guān)重要的作用。彩色多普勒超聲檢查是檢查甲狀腺最常用的方法。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)需要治療嗎

　　甲狀腺結(jié)節(jié)多數(shù)是良性，原因很多。體檢過程中發(fā)現(xiàn)從青年老年或多或少會出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)，檢出率在20%以上。

　　通常甲狀腺結(jié)節(jié)是較常見的一種甲狀腺病變，以結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常見，特別注意要在醫(yī)生的指導下，定期行甲狀腺彩超檢查，以關(guān)注甲狀腺結(jié)節(jié)的進展情況。

　　甲狀腺癌的典型特點是邊界不清、砂粒樣鈣化、血運豐富。如果具有其中的一點或兩點，尤其是邊界不清和砂粒樣鈣化，最好做一下穿刺，穿刺對于甲狀腺結(jié)節(jié)的確診起著關(guān)鍵性的作用，尤其是一些較小的結(jié)節(jié)。

　　甲狀腺結(jié)節(jié)的致病因素

　　導致甲狀腺結(jié)節(jié)形成的原因很多，如甲狀腺退行性變、自身免疫性疾病、炎癥及腫瘤很多種。如果存在以上多項危險因素，出現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)的幾率會明顯增加。

　　1.增生性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

　　碘攝入量過高或過低、食用致甲狀腺腫的物質(zhì)、服用致甲狀腺腫藥物或甲狀腺激素合成酶缺陷等。

　　2.腫瘤性結(jié)節(jié)

　　甲狀腺良性腫瘤、甲狀腺乳頭狀瘤、濾泡細胞癌、甲狀腺髓樣癌、未分化癌、淋巴癌等甲狀腺濾泡細胞和非濾泡細胞惡性腫瘤以及轉(zhuǎn)移癌。

　　3.囊腫

　　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤退行性變和陳舊性出血斑囊性變、甲狀腺癌囊性變、先天的甲狀舌骨囊腫和第四鰓裂殘余導致的囊腫。

　　4.炎癥性結(jié)節(jié)

　　急性化膿性甲狀腺炎、亞急性化膿性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎均可以結(jié)節(jié)形式出現(xiàn)。極少數(shù)情況下甲狀腺結(jié)節(jié)為結(jié)核或梅毒所致。

　　特別提醒：

　　甲狀腺結(jié)節(jié)是一種非常常見的病癥，特別是在中年女性中較多見。良性結(jié)節(jié)占絕大多數(shù)，惡性結(jié)節(jié)不足1%。對于醫(yī)生認為有惡性傾向的甲狀腺結(jié)節(jié)，最好做一下甲狀腺穿刺，明確良惡性，防患于未然。

　　哪些甲狀腺結(jié)節(jié)應該穿刺

　　隨著甲狀腺超聲檢查的普及，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率非常高，但大多數(shù)的結(jié)節(jié)都是良性的。盡管多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)進行了穿刺活檢，但真正是惡性或需要手術(shù)來明確診斷的結(jié)節(jié)很少。近期，美國放射學會（ACS）發(fā)布白皮書：ACS甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI-RADS），指導臨床醫(yī)生如何根據(jù)超聲結(jié)果來進行甲狀腺結(jié)節(jié)管理。

　　背景

　　甲狀腺結(jié)節(jié)非常常見，高分辨超聲檢查成人的檢出率高達68%。目前，細針穿刺活檢（FNA）是最有效的常規(guī)檢測方法，以明確結(jié)節(jié)是否為惡性或需要手術(shù)來明確診斷。然而，大多數(shù)的結(jié)節(jié)均為良性，即使是惡性結(jié)節(jié)，也通常表現(xiàn)為惰性或非侵襲性生成，尤其是<1cm的結(jié)節(jié)。因此，并不是所有的結(jié)節(jié)都需要FNA和／或手術(shù)。近年來，來自韓國和美國的數(shù)據(jù)相繼顯示，甲狀腺癌存在過度診斷的現(xiàn)象。當下，我們迫切需要一種無創(chuàng)的手段來評估哪些結(jié)節(jié)需要進行FNA。因此，美國放射學會發(fā)布白皮書：根據(jù)超聲結(jié)果進行危險分層，發(fā)現(xiàn)最具有臨床意義的惡性結(jié)節(jié)，從而降低良性結(jié)節(jié)的活檢率。

　　ACS TI-RADS系統(tǒng)首先根據(jù)超聲中4個不同的特征和總的超聲表現(xiàn)分別進行評分，最后累積上述5項評分得到最終分數(shù)，最終分數(shù)將決定結(jié)節(jié)的ACS TI-RADS 等級，共分為5級：TR1（良性），TR2（不可疑），TR3（輕度可疑），TR4（中度可疑），TR5（高度可疑為惡性），ACR TI-RADS的評估流程圖如下。

　　超聲表現(xiàn)評分解讀

　　1.結(jié)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)（Composition）

　　囊性或幾乎完全為囊性得0分，因為這類結(jié)節(jié)基本上為良性；相似的，海綿狀/多囊樣/蜂窩狀結(jié)構(gòu)也多為良性的，無論其相對回聲水平或其他特征，但這個海綿狀結(jié)節(jié)必須是囊性為主（>50%）結(jié)節(jié)?；旌闲徒Y(jié)節(jié)分為實性為主結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成為占整個結(jié)節(jié)比例<50%）和囊性為主結(jié)節(jié)（結(jié)節(jié)內(nèi)囊性成為占整個結(jié)節(jié)比例≥50%）。實性結(jié)節(jié)指結(jié)節(jié)內(nèi)全部為實性成分。

　　2.回聲水平 （Echogenicity）

　　通過與甲狀腺實質(zhì)、頸部頸前肌群相比較，可將結(jié)節(jié)回聲分為極低回聲、低回聲、等回聲和高回聲。低于頸前肌群者為極低回聲，僅低于甲狀腺實質(zhì)者為低回聲、與甲狀腺實質(zhì)回聲相近者為等回聲，而高于甲狀腺實質(zhì)者則為高回聲。“無回聲”主要應用于囊性或幾乎囊性結(jié)節(jié)，計為0分；若非，則將給予3分，因為其極低回聲表現(xiàn)。

　　3.形狀（Shape）

　　主要評估結(jié)節(jié)的縱橫比，即前后徑和橫徑的比值（A／T），分為≥1和<1兩類。A／T <1 即wider-than-tall，計為0分；A／T≥1即taller-than-wide，計為3分。

　　4.邊緣（Margin）

　　邊緣光滑（明確或清晰的邊緣，結(jié)節(jié)與周邊組織形成鮮明的區(qū)分）或邊界不清楚、很難區(qū)分的計為0分；邊界不規(guī)則或呈微分葉狀計為2分；結(jié)節(jié)向甲狀腺外侵犯可分為廣泛外侵或局限性外侵。廣泛外侵預示惡性度較高；對于局限性外侵，病理醫(yī)師評估的一致性較低，因此臨床意義存在爭議，均計為3分。

　　5.強回聲灶（Echogenic Foci）

　　“大彗星尾征”多見于伴有囊性成分的甲狀腺結(jié)節(jié)，預示為良性，計為0分；“內(nèi)部粗大鈣化型”，即實質(zhì)性病灶內(nèi)強光斑，為片狀，斑塊狀、團塊狀強回聲，常有聲影，這類結(jié)節(jié)既往文獻報道惡性風險不一，因此計為1分。“環(huán)形或周邊粗大鈣化型”，表現(xiàn)為腫塊周邊呈蛋殼樣，或沿周邊分布的較大鈣化，既往的文獻報道，這類結(jié)節(jié)與惡性結(jié)節(jié)有較強相關(guān)性，因此計為2分。對于小的強回聲灶，比內(nèi)部粗大鈣化型的回聲灶小，且沒有聲影。在實性甲狀腺結(jié)節(jié)中，這些小的回聲灶可能是乳頭癌中的微小鈣化灶，因此被認為是高度可以惡性的，尤其是同時合并其他可疑特征時；這一類計為3分。

　　將以上5項得分求和，根據(jù)總得分，分為TI-RADS 5個等級：TR1（0分），TR2（2分），TR3（3分），TR4（4-6分），TR5（7分或以上）。最后，結(jié)合患者的TR等級和最大徑來決定是否進行FNA或繼續(xù)隨訪，見上圖。

　　結(jié)節(jié)的大小測量

　　準確的測量甲狀腺結(jié)節(jié)的大小非常重要，因為結(jié)節(jié)的最大徑將決定是否對結(jié)節(jié)進行活檢或繼續(xù)隨訪。應測量3徑的長度，縱切面和橫切面分別測量上下徑、左右徑、前后徑。

　　如何進行隨訪？

　　對于結(jié)節(jié)大小沒有達到穿刺標準的，后續(xù)最佳的隨訪間隔，目前文獻尚無共識。ASC委員會推薦，對TR5級的結(jié)節(jié)，前5年，每年復查1次；TR4級的，第1、2、3、5年復查；TR3級的，1、3、5年復查。如果連續(xù)復查5年后，結(jié)節(jié)大小沒有變化，則提示這一結(jié)節(jié)非?？赡苁橇夹缘?，后續(xù)不需要再行復查。但如果在復查期間結(jié)節(jié)有增大，但大小仍沒有達到穿刺標準，則后續(xù)可能還是需要繼續(xù)復查。如果在復查過程中，結(jié)節(jié)的TR等級升高，無論最初的等級水平，之后每年需要復查。

　　需要穿刺的結(jié)節(jié)數(shù)目？

　　對3個或以上的結(jié)節(jié)分別進行活檢，會增加穿刺風險，患者的耐受性也較差。因此，委員會推薦，穿刺結(jié)節(jié)數(shù)目不用超過2個，選擇滿足ACR TI-RADS總得分滿足穿刺標準的，得分最高的結(jié)節(jié)進行穿刺。在決定對哪一個結(jié)節(jié)進行穿刺時，結(jié)節(jié)的大小并不是最主要的考慮因素。

　　總結(jié)

　　這一項目的主要目的是建立甲狀腺結(jié)節(jié)的危險分層系統(tǒng)（ACR TI-RADS），從而幫助決策是否進行FNA和隨訪。ACR TI-RADS流程圖指導臨床醫(yī)生根據(jù)超聲表現(xiàn)對甲狀腺結(jié)節(jié)進行標準化評分。后續(xù)，將評估不同觀察者之間評分對一致性，ACS委員會也根據(jù)最新證據(jù)，對TI-RADS進行周期性更新。

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