妊娠合并甲亢的控制

　　1.原則

　　在妊娠期，甲亢治療的特殊性在于，控制過高的甲狀腺素的同時(shí)要考慮藥物對胎兒的影響，盡可能使孕婦的甲狀腺功能接近或達(dá)到正常婦女妊娠期的生理水平，并避免甲減發(fā)生。

　　主要治療方法是抗甲狀腺藥物（ATD）治療，原則是最低劑量的抗甲狀腺藥把FT4的水平控制在正常范圍的上限或稍高于正常上限，血清TSH正常下限或稍低于正常下限。

　　2.藥物治療

　　（1）由于抗甲狀腺藥物丙硫氧嘧啶（PTU）和甲巰咪唑（MMI）均能通過胎盤，影響到胎兒，因此若母體用藥過量，則會(huì)引起胎兒甲狀腺功能減退及甲狀腺腫大，導(dǎo)致圍生兒死亡率及難產(chǎn)率升高。PTU與血漿結(jié)合率高，胎盤通過率僅為MMI的25%，且所致皮膚發(fā)育不全、氣管食管瘺、面部畸形等較甲巰咪唑少見。因此，妊娠期治療首選PTU。

　?。?）β-受體阻滯劑對控制甲亢心悸、心率加快等癥狀及術(shù)前準(zhǔn)備非常有效，但持續(xù)應(yīng)用可引起自然流產(chǎn)，胎兒心動(dòng)過緩和產(chǎn)后低血糖等，故孕期一般不用。

　?。?）碘化鈉溶液可自由通過胎盤，導(dǎo)致新生兒甲狀腺腫與甲減，不推薦用于妊娠期，僅小劑量短期應(yīng)用于術(shù)前準(zhǔn)備或治療甲狀腺危象。妊娠期絕對禁用放射性碘。

　　3.手術(shù)治療

　　ATD治療效果不佳；ATD過敏；甲狀腺腫明顯，需要大劑量ATD才能得以控制，可考慮使用手術(shù)治療。手術(shù)治療宜在妊娠16-20周時(shí)進(jìn)行，妊娠早期、晚期進(jìn)行均易引起流產(chǎn)或早產(chǎn)。

　　4.救治妊娠合并甲狀腺危象

　　甲狀腺危象是甲亢病情惡化的重要表現(xiàn)，為產(chǎn)科危重病癥，若治療不及時(shí)可危及產(chǎn)婦生命。因此，一旦發(fā)生，應(yīng)積極搶救，不能僅顧及治療對胎兒的影響。

　　可給予靜脈補(bǔ)液，注意水電解質(zhì)平衡及熱量平衡；高熱者給予物理降溫，也可用水楊酸類或?qū)σ阴０被拥韧藷崴?；吸氧，補(bǔ)充營養(yǎng)及維生素，必要時(shí)行人工冬眠。同時(shí)，給予相應(yīng)的藥物治療。分娩前發(fā)病者，待病情穩(wěn)定2～4h后結(jié)束分娩，以剖宮產(chǎn)術(shù)為宜，術(shù)后應(yīng)給予大量抗生素預(yù)防感染。

　　5.哺乳期妊娠合并甲亢的治療

　　妊哺乳期宜加大抗甲狀腺藥物劑量。雖然抗甲狀腺藥物可通過乳汁，但PTU在乳汁中含量極低，僅為產(chǎn)婦服用量的0.7‰，一般不影響嬰兒甲狀腺功能，故產(chǎn)后服用PTU者仍可繼續(xù)哺乳。建議在哺乳完畢后服用抗甲狀腺藥物，間隔３～４h后再行下次哺乳。

　　消除碘-131治療甲亢的諸多誤區(qū)

　　在美歐國家多將碘-131治療作為甲亢首選方案。在我國，由于歷史、經(jīng)濟(jì)、文化等發(fā)展與西方的差距與差異，我國目前碘-131治療僅占所有患者的約2%。這種局面就如同歐美核電供應(yīng)占國家用電的20%-78%，而我國核電僅占國家用電的2.3%。

　　中西方甲亢碘-131治療比例上的這種差異不但是科學(xué)技術(shù)發(fā)展水平上的差異，而觀念與文化背景的差異也是重要因素。在甲亢治療上不得不說，美歐是發(fā)達(dá)國家，我國仍處在發(fā)展中國家。

　　在歐美國家，不光是老年人甲亢首選碘-131治療，成人甲亢選擇碘-131治療已成為國民意識(shí)。而我國由于碘-131治療甲亢業(yè)務(wù)多居于大醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心，該技術(shù)不普及，在公眾中多數(shù)人不知碘-131是何物，甚至將它視為怪物，以至于產(chǎn)生了認(rèn)識(shí)上的諸多誤區(qū)。

　　誤區(qū)一：少兒不能用碘-131治療甲亢

　　對少兒來說甲亢首選內(nèi)科藥物治療，但并不是意味著碘-131就不能治療少兒甲亢。正確的理解是少兒甲亢碘-131治療不作首選，但不屬禁忌。

　　少兒人格發(fā)育不成熟、不穩(wěn)定，多不能堅(jiān)持長期服藥，加上學(xué)業(yè)負(fù)擔(dān)重會(huì)加重甲亢，往往使得內(nèi)科藥物治療難度比成年人更大。經(jīng)治多年若仍未控制，或患者順應(yīng)性差，或者病情重，出現(xiàn)了甲亢并發(fā)癥或藥物副反應(yīng)，這時(shí)應(yīng)果斷而積極地采用碘-131治療控制病情。

　　2004年衛(wèi)生部組織權(quán)威專家編寫的新的診療規(guī)范（指導(dǎo)與規(guī)范醫(yī)療行為）中有關(guān)甲亢碘-131治療適應(yīng)癥中未設(shè)置年齡限制，這點(diǎn)區(qū)別于舊的教科書。結(jié)合國內(nèi)外的醫(yī)學(xué)研究，專家建議：少兒（最好大于10歲）甲亢若決定采取碘131治療，最好采取大劑量一次治愈，即轉(zhuǎn)化成甲減后替代治療。

　　誤區(qū)二：沒有結(jié)婚不能用碘-131治療甲亢

　　在日常接診的患者中，很多久治不愈而迫切要求懷孕的甲亢患者給醫(yī)生講了這一觀念，問其來源，多由其他患者或非?？漆t(yī)生的好心所言。他們認(rèn)為未婚進(jìn)行碘-131治療甲亢，將來不能生育。

　　這真是天大的笑話，這種觀念沒有科學(xué)依據(jù)，同時(shí)也害人不淺。因?yàn)樵跉W美，已婚甲亢女患者要想早懷孕首選碘-131治療已成為人們的共識(shí)。我們大量的臨床治療實(shí)踐也證實(shí)，即使甲亢碘-131治療后產(chǎn)生甲減，但經(jīng)正規(guī)替代治療后均不影響生育。

　　誤區(qū)三：碘-131治療甲亢是無可奈何、迫不得已的選擇

　　由于歷史的原因，碘-131曾被認(rèn)為可以導(dǎo)致惡性腫瘤等，但經(jīng)過國內(nèi)外幾十年醫(yī)療實(shí)踐證實(shí)：上述觀點(diǎn)是沒有科學(xué)依據(jù)的，治療劑量的碘-131是不會(huì)導(dǎo)致患者惡性腫瘤發(fā)病率增高。正因?yàn)槿绱?，美國等發(fā)達(dá)國家早已將碘-131治療甲亢作為成年甲亢的首選療法。

　　我國2004年衛(wèi)生部組織的權(quán)威專家起草的診療規(guī)范中有關(guān)碘-131治療甲亢這一部分提到的禁忌證僅為妊娠婦女和哺乳婦女甲亢患者，伴有急性心梗、嚴(yán)重腎衰的甲亢患者。

　　誤區(qū)四：碘-131治療甲亢只能治療一次

　　接診中許多患者對碘-131治療存有極大顧慮，認(rèn)為甲亢經(jīng)碘-131治療后再不能搞別的治療，認(rèn)為碘-131治療是甲亢治療的終極。這種觀點(diǎn)把碘-131治療給神秘化了，其實(shí)碘-131治療甲亢是甲亢治療的方案之一，若治療后甲亢沒有痊愈還可以擇期進(jìn)行第二次碘-131治療，其治療過程與第一次治療沒有質(zhì)的區(qū)別。

　　當(dāng)然，碘-131治療甲亢沒有痊愈，也可選擇別的方案進(jìn)一步治療，如服他巴唑等，必要時(shí)也可以選擇手術(shù)，碘-131治療后并不妨礙其他治療方法的應(yīng)用。其實(shí)西藥、碘-131、手術(shù)治療甲亢并不矛盾，必要時(shí)還要相互依托，這樣才能顯示出最大效果或?qū)颊吒鼮榘踩?。如重度甲亢?131治療，一般先用他巴唑等控制，待病情好轉(zhuǎn)后進(jìn)行碘-131治療則更為安全，重度甲亢進(jìn)行手術(shù)前用他巴唑、或碘-131先進(jìn)行控制，擇期手術(shù)則更安全。

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