橋本甲狀腺炎甲亢期的診治

　　甲狀腺網(wǎng)絡(luò)病例討論

　　有時(shí)橋本甲狀腺炎與 Graves 病不易鑒別，因?yàn)闃虮炯卓浩谝部杀憩F(xiàn)為 T3、T4 升高，甲狀腺腫大，有時(shí)超聲也很難鑒別。

　　橋本甲亢期是否需要藥物治療？甲亢期一般持續(xù)多長時(shí)間？橋本甲狀腺炎時(shí) TRAb 抗體會(huì)不會(huì)增高？抗甲亢藥物何時(shí)進(jìn)入減量期？

　　本期，【“私人定制”甲狀腺網(wǎng)絡(luò)病例討論】特邀上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科@吳藝捷教授，參與橋本甲狀腺炎的病例討論。讓我們一起看看@吳藝捷教授是如何解答這些問題的。

　　問題 1

　　橋本甲狀腺炎 TRAb 抗體會(huì)不會(huì)增高？

　　橋本甲狀腺炎 TRAb 通常不升高，主要是 TPOAb 和 TGAb 升高。另外，從病理學(xué)上會(huì)看到甲狀腺內(nèi)有大量的淋巴細(xì)胞浸潤，這是抗體升高的基礎(chǔ)。

　　問題 2

　　如果橋本甲亢甲狀腺毒癥特別嚴(yán)重，是否需要抗甲狀腺藥物治療？

　　如果橋本甲亢甲狀腺毒癥表現(xiàn)特別重，可能需要短期的抗甲狀腺藥物治療，但多數(shù)患者（80%以上）不需要抗甲狀腺藥物治療，使用心得安等 β-受體阻滯劑就能把癥狀控制住。如果經(jīng)過 β-受體阻滯劑治療癥狀不能控制，就需要抗甲亢治療。

　　此外，通過攝碘率結(jié)果也可確定是否需要治療，如果攝碘率升高，可以考慮用抗甲狀腺藥物。

　　問題 3

　　橋本甲狀腺炎甲亢期會(huì)不會(huì)持續(xù)很長時(shí)間，如 2 年以上？

　　橋本甲狀腺炎甲亢期一般不會(huì)持續(xù)很長時(shí)間，大多數(shù)人一般持續(xù) 1~2 個(gè)月。所以臨床上經(jīng)常看到橋本甲狀腺炎的患者，對(duì)甲狀腺毒癥期還沒有很好鑒別，就立即開始使用抗甲亢藥物治療，結(jié)果 1 個(gè)月后就出現(xiàn)了甲減。實(shí)際上這部分患者是不需要抗甲亢治療的，用 β-受體阻滯劑就能控制得很好。因此需要特別注意。當(dāng)然一些患者也可能持續(xù)較長的時(shí)間。

　　問題 4

　　有關(guān)甲亢的治療，是待 T3、T4 恢復(fù)正常后進(jìn)入減量期，還是待 TSH 升高快恢復(fù)正常時(shí)再減藥？

　　一般來說，如果患者甲狀腺腫大明顯，抗體較高，不要 T3、T4 一正常就馬上減藥，因?yàn)檫@樣會(huì)造成治療時(shí)間相對(duì)偏短，治療后容易復(fù)發(fā)。另外，需要評(píng)估一下治療的效果，如果 T3、T4 已經(jīng)正常了，但 TSH 水平還沒恢復(fù)（還處于抑制狀態(tài)），可繼續(xù)抗甲亢藥物治療，但要密切隨訪。當(dāng) TSH 有所升高，接近正常下限后，再考慮開始減量。隨訪時(shí)間可以密切些，尤其是在甲狀腺比較大，抗體水平比較高時(shí)，可以先不減量，把優(yōu)甲樂加上去，以少量優(yōu)甲樂延長治療時(shí)間，治療成功的機(jī)會(huì)更大。

　　早期妊娠甲亢與子癇前期之間的開關(guān)

　　妊娠意味著新生命的孕育，為一個(gè)家庭、一個(gè)家族帶來了新的希望，在傳統(tǒng)文化中以家為重的中國社會(huì)里，人們對(duì)妊娠的重視程度不言而喻。然而，與妊娠同期而至的，還有妊娠期高血壓疾病，這位不速之客打破了本應(yīng)喜悅祥和的氛圍。

　　從妊娠期發(fā)現(xiàn)高血壓，到子癇前期，再到子癇，整個(gè)過程呈進(jìn)行性發(fā)展。在這個(gè)過程中，子癇前期猶如一個(gè)分水嶺，標(biāo)志著靶器官損害的開始。因此，如何診斷子癇前期，是攻克妊娠期高血壓疾病的關(guān)鍵所在。

　　子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)變化及機(jī)制

　　子癇前期影響著全球范圍內(nèi)2%~8%的孕婦[1]。其診斷由最初的三大主癥“高血壓、蛋白尿、水腫”到現(xiàn)在「妊娠20周后孕婦出現(xiàn)高血壓病存在任何一種器官或系統(tǒng)累及，包括心、肺、肝、腎等重要器官，包括血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常改變，包括胎盤-胎兒受到累及等」[2]。此番診斷標(biāo)準(zhǔn)的變化映射著臨床對(duì)子癇前期早期診斷及早期干預(yù)的越發(fā)重視。

　　至于為何會(huì)出現(xiàn)子癇前期，目前學(xué)界莫衷一是，大家認(rèn)為可能的因素有胎盤形成不良，滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤，子宮螺旋動(dòng)脈重塑，以及隨后而來的炎癥、代謝及血栓性反應(yīng)等[1]。

　　妊娠甲亢是子癇前期危險(xiǎn)因素

　　女性妊娠后，可能隨著妊娠的進(jìn)程出現(xiàn)某些妊娠期特有的變化，比如由于受TSH和hCG的作用，甲狀腺呈中度增大，甲狀腺素的分泌增多[7]。甲狀腺激素在胎盤形成及調(diào)節(jié)各種代謝、炎癥過程中都有重要功能，對(duì)母嬰健康十分關(guān)鍵。但在某些病理狀態(tài)下，妊娠婦女可產(chǎn)生甲狀腺功能亢進(jìn)癥，如TSH受體的刺激性抗體，毒性甲狀腺腺瘤或甲狀腺腫等。

　　甲狀腺功能紊亂會(huì)對(duì)胎盤形成、炎癥、代謝等方面造成影響?，F(xiàn)已有證據(jù)提示妊娠期甲亢是子癇前期的一個(gè)危險(xiǎn)因素，F(xiàn)T4升高的孕婦發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)比FT4水平正常孕婦高2.1倍[3]。但是因?yàn)樯硪蛩匾矔?huì)導(dǎo)致妊娠甲狀腺激素分泌增多，所以僅僅根據(jù)甲狀腺激素的水平來預(yù)測(cè)子癇前期顯然是不合適的。

　　那么，妊娠甲亢與子癇前期，這兩者之間的開關(guān)，什么時(shí)候應(yīng)該打開，什么時(shí)候又應(yīng)該關(guān)上呢？

　　妊娠期甲狀腺功能與hCG

　　追溯到上個(gè)世紀(jì)九十年代，Glinoer D[4]等研究者對(duì)妊娠婦女的甲狀腺功能做了統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)妊娠婦女甲狀腺功能顯著增高，同時(shí)，他們發(fā)現(xiàn)hCG在妊娠早期能夠顯著促進(jìn)甲狀腺功能。hCG通過其TSH樣作用，可以結(jié)合母體甲狀腺細(xì)胞TSH受體，從而促進(jìn)甲狀腺功能，并可引起甲狀腺腫大。

　　hCG是妊娠過程中重要的激素，除了第一時(shí)間告訴我們懷孕的診斷之外，它也是早期引起妊娠劇吐的主要原因。有研究統(tǒng)計(jì)，由hCG濃度升高引起的妊娠劇吐孕婦當(dāng)中，有40%~60%出現(xiàn)了甲狀腺功能亢進(jìn)。這種妊娠劇吐對(duì)母嬰具有積極意義，提示這種甲狀腺功能亢進(jìn)可能是生理性的，而不是病理性的。[5]

　　hCG作為妊娠甲亢與子癇前期之間的開關(guān)

　　既然hCG的生理作用可能會(huì)導(dǎo)致妊娠期甲亢，那么是否可以根據(jù)hCG來判斷妊娠甲亢是否能作為子癇前期的危險(xiǎn)因素呢？也就是說，hCG是否可以作為妊娠甲亢與子癇前期之間的開關(guān)來告訴我們，什么情況下，妊娠甲亢應(yīng)該引起我們重視，需要采取子癇前期的預(yù)防性治療？

　　2016年，來自荷蘭的Tim I M Korevaar等人[1]統(tǒng)計(jì)了5146名孕婦（妊娠6~18周），其子癇前期發(fā)生率為2.6%。已知甲亢孕婦子癇前期發(fā)生率增加，為進(jìn)一步探索，研究者將甲亢孕婦分為hCG升高組和低組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲亢合并hCG升高組與甲狀腺功能正常組相比，其發(fā)生子癇前期風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異；而甲亢合并hCG較低組發(fā)生子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)比甲狀腺功能正常組升高3.4~11.1倍。在BMI較高的孕婦中，這種現(xiàn)象更明顯。

　　基于統(tǒng)計(jì)結(jié)果，研究者指出，由hCG升高引起的妊娠甲亢是一種生理現(xiàn)象，可以不用治療，而hCG不升高的妊娠甲亢則是子癇前期的危險(xiǎn)因素，需要引起臨床醫(yī)生警惕。

　　關(guān)于hCG是否能直接作為子癇前期的預(yù)測(cè)指標(biāo)，Tim I M Korevaar等人統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示hCG與子癇前期發(fā)病率無顯著關(guān)聯(lián)，但也有研究者指出hCG可以通過免疫、炎癥等途徑與子癇前期相關(guān)[6]，如下圖所示。其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

　　這是臨床上首次提出在早期妊娠的甲亢孕婦中檢測(cè)hCG，以此判斷孕婦甲亢是否是子癇前期的危險(xiǎn)因素，以及是否需要預(yù)防性治療。由此可以極好地幫助我們避免過度治療，尤其是避免某些治療藥物的副作用，如致畸等。

　　隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展以及國人健康意識(shí)提高，我們?cè)絹碓疥P(guān)注疾病的早期診斷早期預(yù)防。但同時(shí)，我們需要意識(shí)到，早期診斷疾病由于指標(biāo)有限，很有可能出現(xiàn)假陽性，導(dǎo)致過度治療。在孕婦中，這種情形尤其需要謹(jǐn)慎對(duì)待，因?yàn)樵S多藥物或治療手段會(huì)對(duì)母嬰健康產(chǎn)生影響。因此，我們需要更加準(zhǔn)確、有效的診斷指標(biāo)來指導(dǎo)我們臨床治療。這是我們每個(gè)醫(yī)務(wù)工作者的共同期待，也是每個(gè)醫(yī)學(xué)研究者的共同目標(biāo)。

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