甲狀腺功能亢進(jìn)癥簡(jiǎn)稱甲亢。它是由于甲狀腺激素增高所導(dǎo)致的一種疾病。甲亢的發(fā)生與許多因素相關(guān)，如免疫因素，遺傳因素等等，接下來(lái)我們一起來(lái)了解甲亢的病因。

　　(一)發(fā)病原因

　　近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)Graves病的發(fā)病主要與自身免疫有關(guān)，其他病變引起的甲亢在發(fā)病上各有特點(diǎn)或仍有不清之處，現(xiàn)分述如下：

　　1.免疫因素 1956年 Adams等發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)效甲狀腺刺激素(LATS)作用與TSH作用相近，它是一種由B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的免疫球蛋白(IgG)，是一種針對(duì)甲狀腺的自身抗體，可與甲狀腺亞細(xì)胞成分結(jié)合，興奮甲狀腺濾泡上皮分泌甲狀腺激素而引起甲亢，甲亢患者中60％～90％LATS增多，此后又發(fā)現(xiàn)LATS-P物質(zhì)，也是一種IgG，只興奮人的甲狀腺組織，又稱為人甲狀腺刺激免疫球蛋白(HTSI)，甲亢患者90％以上為陽(yáng)性。

　　甲亢發(fā)病免疫機(jī)制的直接證據(jù)有：

　?、僭隗w液免疫方面已知有多種抗甲狀腺細(xì)胞成分的抗體，如針對(duì)TSH受體的甲狀腺刺激性抗體(TISI)，或TSH受體抗體(TRAb)，它能與TSH受體或其相關(guān)組織結(jié)合，進(jìn)一步激活cAMP，加強(qiáng)甲狀腺功能，這種抗體可通過(guò)胎盤組織，引起新生兒甲亢，或甲亢治療后不徹底，抗體持續(xù)陽(yáng)性，導(dǎo)致甲亢復(fù)發(fā);

　?、诩?xì)胞免疫方面，證實(shí)這些抗體系由于B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生，甲亢患者血中有針對(duì)甲狀腺抗原的致敏T淋巴細(xì)胞存在，甲亢時(shí)淋巴細(xì)胞在植物血凝素(PHA)的激活作用下可產(chǎn)生LATS，PHA興奮T淋巴細(xì)胞后再刺激B淋巴細(xì)胞，從而產(chǎn)生能興奮甲狀腺作用的免疫球蛋白，如TSI等，而引發(fā)甲亢，器官特異性自身免疫疾病都是由于抑制性T淋巴細(xì)胞(Ts)功能缺陷引起免疫調(diào)節(jié)障礙所致，因此，免疫反應(yīng)是涉及T與B淋巴細(xì)胞及吞噬細(xì)胞相互作用的復(fù)雜結(jié)果，現(xiàn)認(rèn)為主要與基因缺陷有關(guān)的抑制性T淋巴細(xì)胞功能降低有關(guān)，Ts功能缺陷可導(dǎo)致T細(xì)胞致敏，使B細(xì)胞產(chǎn)生TRAb而引起甲亢，間接證據(jù)有：

　?、偌谞钕偌把矍蚝笥写罅苛馨图?xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn);

　　②外周血循環(huán)中淋巴細(xì)胞數(shù)增多，可伴發(fā)淋巴結(jié)，肝與脾的網(wǎng)狀內(nèi)皮組織增生;

　?、刍颊吲c其親屬同時(shí)或先后可發(fā)生其他一些自身免疫性疾病;④患者及其親屬中的血液抗甲狀腺抗體，TRAb及抗胃壁細(xì)胞抗體與抗心肌抗體等陽(yáng)性;⑤甲狀腺內(nèi)與血液中有IgG，IgA及IgM升高。

　　Graves病的誘發(fā)始動(dòng)原因目前認(rèn)為系由于患者Ts細(xì)胞的免疫監(jiān)護(hù)和調(diào)節(jié)功能有遺傳性缺陷，當(dāng)有外來(lái)精神創(chuàng)傷等因素時(shí)，或有感染因素時(shí)，體內(nèi)免疫遭破壞，“禁株”細(xì)胞失控，產(chǎn)生TSI的B淋巴細(xì)胞增生，功能變異，在Ts細(xì)胞的作用下分泌大量的TSI自身抗體而致病，有精神創(chuàng)傷與家族史者發(fā)病較多，為誘發(fā)因素，近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，白種人甲亢HLA-B8比正常人高出2倍，亞洲日本人HLA-BW35增高，國(guó)外華人HIA-BW46陽(yáng)性易感性增高，B13，B40更明顯，這些都引起了注意。

　　2.遺傳因素 臨床上發(fā)現(xiàn)家族性Graves病不少見(jiàn)，同卵雙胎先后患Graves病的可達(dá)30％～60％，異卵僅為3％～9％，家族史調(diào)查除患甲亢外，還可患其他種甲狀腺疾病如甲狀腺功能減低等，或家族親屬中TSI陽(yáng)性，這說(shuō)明Graves病有家族遺傳傾向，這種遺傳方式可能為常染色體隱性遺傳，或常染色體顯性遺傳，或?yàn)槎嗷蜻z傳。

　　3.其他發(fā)病原因

　　(1)功能亢進(jìn)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或腺瘤，過(guò)去認(rèn)為本病多不屬于自身免疫性疾病，因血中未檢出IgG，TSI，IATS等免疫佐證，1988年國(guó)內(nèi)曾報(bào)告單結(jié)節(jié)檢出血清甲狀腺球蛋白抗體和微粒體抗體，陽(yáng)性率為16.9％(62/383)，多結(jié)節(jié)陽(yáng)性率為54.7％(104/190)，這些結(jié)節(jié)中增生的甲狀腺組織不受TSI調(diào)節(jié)，成為自主功能亢進(jìn)性或功能亢進(jìn)性甲狀腺結(jié)節(jié)或腺瘤，目前甲狀腺腺瘤與癌瘤發(fā)病還認(rèn)為系由于腫瘤基因所致。

　　(2)垂體瘤分泌TSH增加，引起垂體性甲亢，如TSH分泌瘤或肢端肥大癥所伴發(fā)的甲亢。

　　(3)亞急性甲狀腺炎，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎，無(wú)痛性甲狀腺炎等都可伴發(fā)甲亢。

　　(4)外源性碘增多引起甲亢，稱為碘甲亢，如甲狀腺腫病人服碘過(guò)多，服用甲狀腺片或左甲狀腺素鈉(L-T4)過(guò)多均可引起甲亢，少數(shù)病人服用胺碘酮藥物也可致甲亢。

　　(5)異位內(nèi)分泌腫瘤可致甲亢，如卵巢腫瘤，絨癌，消化系統(tǒng)腫瘤，呼吸系統(tǒng)腫瘤及乳腺癌等分泌類促甲狀腺激素可致臨床甲亢。

　　(6)Albright綜合征在臨床上表現(xiàn)為多發(fā)性骨纖維結(jié)構(gòu)不良，皮膚色素沉著，血中AKP升高，可伴發(fā)甲亢。

　　(7)家族性高球蛋白血癥(TBG)可致甲亢，本病可因家族性有遺傳基因缺陷或與用藥有關(guān)。

　　(二)發(fā)病機(jī)制

　　Graves病的甲狀腺呈彌漫性腫大，可對(duì)稱性，亦可非對(duì)稱性，外有完整包膜，表面光滑，血流豐富，濾泡及濾泡上皮細(xì)胞增生，由立方形變?yōu)橹?，間質(zhì)淋巴細(xì)胞與漿細(xì)胞浸潤(rùn)，肝，脾，胸腺及淋巴結(jié)等增生腫大，外周血中淋巴細(xì)胞增多，反映自身免疫的病理基礎(chǔ)，電鏡下甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞微絨毛增多，膠質(zhì)小滴增多，高爾基器肥大，粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)與線粒體增多，溶酶體增多，甲狀腺呈功能活躍狀態(tài)。

　　甲亢時(shí)機(jī)體多系統(tǒng)器官受累，全身橫紋肌脂肪變性，水腫，橫紋消失，空泡變性，細(xì)胞核呈退行性變，心肌退行性變，肌細(xì)胞可發(fā)生壞死，單核細(xì)胞浸潤(rùn)，黏多糖沉積，眼球突出，眼外肌水腫肥大，肌細(xì)胞脂肪性變，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，黏多糖沉積，視神經(jīng)水腫或萎縮，皮膚可發(fā)生對(duì)稱性增厚，皮下水腫，膠元纖維腫脹，裂解與分離，細(xì)胞外液黏多糖染色增強(qiáng)，有單核細(xì)胞增多，多發(fā)生在脛骨前及下肢，肝臟腫大，肝細(xì)胞呈脂肪退行性變，肝糖原減少，內(nèi)分泌腺可受累，性腺與腎上腺等在重癥患者可發(fā)生功能減退，骨質(zhì)疏松與骨質(zhì)脫鈣比較常見(jiàn)，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)，骨吸收多于骨形成，嚴(yán)重時(shí)也可發(fā)生骨畸形與病理性骨折，青壯年少見(jiàn)，老年女性比較常見(jiàn)。

　　避免精神誘因，生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，對(duì)預(yù)防發(fā)病有好處。預(yù)防甲亢的發(fā)生難度也是很大的，只要做到飲食有節(jié)，起居有常，不妄作勞，恬淡虛無(wú)，適度運(yùn)動(dòng)，這些對(duì)于甲亢的預(yù)防都是有著不小的意義的。

　　臨床上，患者擔(dān)心甲減發(fā)生，不愿意接受碘-131治療而延誤病情的案例屢見(jiàn)不鮮。這個(gè)時(shí)候，基層醫(yī)生的患者教育做到位就十分重要了，應(yīng)對(duì)患者說(shuō)明，早發(fā)甲減的發(fā)生幾率大約在10%左右，即便發(fā)生甲減，只要堅(jiān)持定期復(fù)診和隨訪，完全可以做到早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。只要及時(shí)采取甲狀腺素替代治療，患者可以和正常人一樣健康生活，不會(huì)影響正常的生活及生育。北京房山中醫(yī)院放免檢測(cè)中心宋春麗

　　同時(shí)，治療年齡也是患者關(guān)注的焦點(diǎn)，基層醫(yī)生應(yīng)對(duì)患者說(shuō)明，國(guó)內(nèi)外大量臨床實(shí)踐已證明，碘-131治療青少年及兒童甲亢是安全有效的。盡管現(xiàn)有資料說(shuō)明碘-131治療甲亢無(wú)致癌作用，但由于兒童及青少年患者的隨訪期長(zhǎng)，目前關(guān)于碘-131治療后的長(zhǎng)期（60~70年）隨訪研究資料仍很有限，所以須進(jìn)一步評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期潛在的危險(xiǎn)性。

　　針對(duì)人群

　　多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)抗甲狀腺藥物過(guò)敏，或使用甲狀腺藥物治療差，或毒副作用明顯，或用抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)，或甲狀腺腫大較明顯的青少年及兒童患者，可采用碘-131治療。而對(duì)于甲亢合并肝功能障礙，抗甲狀腺藥物可能會(huì)進(jìn)一步加重肝臟損害，甲亢所致機(jī)體代謝障礙是導(dǎo)致肝功能障礙的原因之一，及時(shí)控制甲亢才能防止肝功能恢復(fù)。相比之下，碘-131治療應(yīng)是最佳選擇。

　　治療時(shí)機(jī)

　　碘-131治療劑量下，骨髓的吸收劑量是極少的，不會(huì)引起白細(xì)胞的變化。若患者白細(xì)胞不低于3.0×109/L，可直接采用碘-131治療。若患者白細(xì)胞低于3.0×109/L，建議先采用適當(dāng)?shù)?ldquo;升白”措施后，也可考慮碘-131治療。

　　淮海戰(zhàn)役――治療中

　　劑量選擇

　　給藥劑量受許多因素的影響，對(duì)于下列患者，劑量宜適當(dāng)增加：1.甲狀腺腫大明顯、質(zhì)地硬；2.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；3.病史長(zhǎng)；4.長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物療效差；5.有效半衰期短；6.年老患者；7.TSH受體抗體陽(yáng)性者；8.第一次碘-131治療效果不明顯者；9.碘-131敏感性差的患者。

　　反之，甲狀腺腫大不明顯、病程短、病情較輕、未經(jīng)抗甲狀腺藥物治療、有效半衰期長(zhǎng)，年輕人，甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)，經(jīng)碘-131首次治療已明顯改善未痊愈者，碘-131劑量宜適當(dāng)減少。

　　顯效時(shí)間

　　利用碘-131治療甲亢是目前世界上公認(rèn)的有效方法，在某些西方國(guó)家已將其作為首選方法。大多數(shù)患者經(jīng)碘-131治療后病情可控制，一次用藥即可治愈，少數(shù)患者須進(jìn)行第二次甚至多次治療。服用碘-131后一般需經(jīng)2~6周才開(kāi)始顯效，3個(gè)月內(nèi)癥狀逐漸改善，6個(gè)月至2年癥狀全部消除。

　　對(duì)癥處理

　　甲亢患者采取碘-131治療，醫(yī)生要提前與患者溝通，即見(jiàn)效相對(duì)較慢（2~6周），治療后早期患者的癥狀不會(huì)得到改善甚至可能加重，這與甲狀腺在體內(nèi)的蓄積量有關(guān)。因此，在此期間采取有效的中西醫(yī)結(jié)合的對(duì)癥治療，也顯得十分重要。

　　平津戰(zhàn)役――治療后

　　甲亢患者經(jīng)碘-131治療后很少觀察到有染色體變異，如有變異僅有一過(guò)性的，多能恢復(fù)正常。因甲亢導(dǎo)致不孕或不育、性功能障礙的患者，碘-131治療后隨著甲亢的控制，其生育能力和性功能將得到明顯恢復(fù)。目前，還未出現(xiàn)碘-131治療甲亢造成胎兒畸形幾率升高的報(bào)道。研究顯示，經(jīng)碘-131治療半年后再懷孕是安全的。

　　值得一提的是，治療后需要定期監(jiān)測(cè)血清甲狀腺功能指標(biāo)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲減并進(jìn)行替代治療也是關(guān)鍵。