良性陣發(fā)性位置性眩暈知多少

　　到目前為止，良性陣發(fā)性位置性眩暈（縮寫為BPPV）是所有眩暈疾病中最常見的類型。該病癥狀主要表現為短暫的旋轉樣感覺，持續(xù)時間通常不超過1分鐘，一般在頭位改變后誘發(fā)，如躺下或起床，在床上翻身，頭向后仰或前傾。

　　眩暈發(fā)作時，很多患者伴有惡心，有時伴嘔吐。BPPV的病因尚不明確，可能與頭部外傷、長期斜臥及各種內耳疾病有關。頻繁的自發(fā)緩解與復發(fā)，一年內復發(fā)的概率約15%。在日?；顒又?，患者容易摔倒和受傷。

　　在老年人群和女性人群中，BPPV的患病率明顯增高，50-60歲為高發(fā)年齡段，男女比例為2-3:1。

　　當患者頭位突然改變，可引起半規(guī)管內耳石碎屑的移位，從而產生某種旋轉樣的位置錯覺。由于后半規(guī)管最容易受重力影響，所以后半規(guī)管耳石引起的BPPV最為常見，可占全部病例的60%-90%。

　　臨床要點

　　1.BPPV是目前所有眩暈疾病中最常見的類型，主要表現為短暫的旋轉樣感覺，由頭位改變誘發(fā)。

　　2.診斷后半規(guī)管型BPPV須根據眼震激發(fā)試驗：對患者行Dix–Hallpike試驗時，當頭部側向一旁，可見向上旋轉性眼震，眼震快相朝向地面。

　　3.水平半規(guī)管型BPPV患者行Dix–Hallpike試驗時，當患者平躺，頭轉向一側時，可見向地性眼震或背地性眼震。

　　4.耳石手法復位對BPPV療效顯著（如Epley手法復位對后半規(guī)管型BPPV有效）。

　　診斷

　　通過體格檢查發(fā)現，70%以上的BPPV患者可見位置性眼震，根據所累及的半規(guī)管不同，可以選擇不同的手法進行誘發(fā)復位。

　　圖1.采用Dix–Hallpike手法對右側后半規(guī)管型BPPV患者誘發(fā)眼震。

　　患者正坐位（A），頭向右側旋轉45度（B），保持頭位后將患者上半身放倒，平躺于床上，頭部20度懸于床沿下（C）。誘導出向上旋轉性眼震，眼動快相向右側（D）。

　　1.后半規(guī)管型

　　對后半規(guī)管型BPPV患者采用Dix–Hallpike手法，可以誘發(fā)出典型的眼震（見表2、圖1）。當后半規(guī)管內的耳石碎屑從壺腹帽處脫落，內淋巴也跟隨流動，從而刺激了后半規(guī)管。這種情況引起的眼震為向上旋轉性眼震，眼動快相向地面（患者頭部側向一旁）。

　　眼震一般在2-5秒后出現，1分鐘內消失（通常30秒），坐起時則眼震方向相反。當重復測試后，由于眼球疲勞會出現眼震幅度變小。如果耳石粘附在壺腹帽上，也可以誘發(fā)出相同形式的眼震，但持續(xù)時間會延長。

　　對患者進行Dix–Hallpike手法測試，誘發(fā)出上述形式的眼震，可作為后半規(guī)管型BPPV一項重要的診斷標準。然而，有接近四分之一的患者只能誘發(fā)出輕微眼震，甚至沒有眼震。對于這樣的患者，如果臨床癥狀相符，仍有較好的療效。

　　2.水平半規(guī)管型

　　診斷水平半規(guī)管型BPPV往往采用仰臥轉頭試驗，即讓患者仰臥，將患者頭部向一側快速旋轉90度（見表2），當頭轉向一側時出現水平眼震，眼震快相朝向地面（向地性眼震）或朝向天花板（背地性眼震）。

　　明確患側是正確治療水平眼震型BPPV的首要任務。假如當頭轉向左側時的眼震比轉向右側時更加明顯，則說明左側為患側。

　　3.前半規(guī)管型

　　前半規(guī)管型BPPV極少見，我們對其病理機制則是知之甚少。它的特點是眼震不明顯，常表現為輕微的旋轉性眼震，眼動快相朝患側。當病人出現這種眼震，應考慮中樞損傷，雖然中樞病灶很難發(fā)現。

　　治療

　　BPPV患者常常未經治療便自發(fā)緩解。然而，耳石手法復位往往能迅速、有效地治療BPPV，藥物主要用于緩解較嚴重的惡心或嘔吐癥狀。手術治療如后壺腹神經截斷術和半規(guī)管堵塞術則很少采用，當患者癥狀特別嚴重且不能控制，對手法復位毫無效果時可以考慮。

　　位置性眩暈手法復位

　　良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmaIpositionaIvemgo，BPPV)是頭部運動或身體姿勢變動誘發(fā)的、短暫的眩暈發(fā)作，在臨床上很常見。

　　2006年中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會組織專家制定了BPPV的診斷依據和療效評估標準[1]，為BPPV的診斷和治療提供了依據。

　　1988年Semont等[2]介紹了一種治療后半規(guī)管BPPV的快速耳石復位法——SemonLiberatoryManoeuVre，國內有人翻譯為Semont半規(guī)管結石解脫法。之后有學者對其進行了改進并簡化操作，流行于歐洲，也稱作半規(guī)管結石快速旋轉解脫復位法(quickIiberatoryrolationmanoeuvre)[3]。我們在臨床實踐中發(fā)現其操作簡單、效果可靠，而常用的EpIey半規(guī)管結石復位法動作緩和，主要依靠自身重力作用從半規(guī)管回到橢圓囊，效果稍差。據半規(guī)管結石快速旋轉解脫復位法治療后半規(guī)管BPPV原理和患者眩暈時的體位不同，作者自創(chuàng)了一套治療不同平面BPPV的快速手法復位方法，并取得了良好的治療效果，其優(yōu)點是不必判定有無眼震及方向，也不必明確是哪個半規(guī)管的病變，只考慮變位時出現眩暈的位置平面即可。

　　1發(fā)病機制

　　關于BPPV的發(fā)病機制主要是耳石脫落學說，又分為嵴帽結石癥和半規(guī)管結石癥兩種，前者是半規(guī)管內的結石樣顆粒物附著于壺腹嵴上，但隨頭位變化而移動，刺激壺腹嵴而發(fā)生眩暈，后者是結石樣顆粒物自由漂浮于半規(guī)管內，而不附著于壺腹嵴。因此，手法復位只適合于半規(guī)管結石癥，而嵴帽結石癥需前庭習服治療。

　　2手法復位的原理

　　根據半規(guī)管的空間位置，沿半規(guī)管所處平面快速旋轉，利用骨半規(guī)管和外淋巴液的相對運動、固體物在流體中的慣性運動，將半規(guī)管內的結石樣顆粒甩至橢圓囊內而治愈。

　　3BPPV的臨床類型

　　解剖上每側顳骨內有后半規(guī)管、上半規(guī)管和外半規(guī)管三個半規(guī)管，每個半規(guī)管均可發(fā)生BPPV。因此，分為后半規(guī)管BPPV、上半規(guī)管BPPV、外半規(guī)管BPPV和混合型BPPV四種類型。多數學者認為，以后半規(guī)管BPPV最常見，其次為外半規(guī)管BPPV，之后為上半規(guī)管BPPV。而Herdman等對77例連續(xù)就診的患者觀察發(fā)現，以后半規(guī)管BPPV最常見(63．6％)，其次為上半規(guī)管BPPV(11．7％)，之后為外半規(guī)管BPPV(1．3％)，后或上半規(guī)管BPPV占23．4％[4]。作者近幾年門診治療了幾十例患者，情況也是如此。

　　4后半規(guī)管BPPV的快速手法復位方法

　　根據Dix-Hallpike位置試驗可判定后半規(guī)管BPPV，一般平臥，頭后仰，頭偏向右側時出現眩暈可判斷為右側后半規(guī)管BPPV，頭偏向左側時出現眩暈可判斷為左側后半規(guī)管BPPV。下面以右側后半規(guī)管BPPV為例，以圖解的方式闡述半規(guī)管結石快速旋轉解脫復位法：①患者右側臥位于平板床上，蜷腿屈膝；②此時患者常誘發(fā)眩暈發(fā)作，待眩暈緩解后，再進行復位，操作者面對患者，站于患者大腿后方；③操作者雙手扶在患者頭部兩側，患者的雙手抓緊操作者的左前臂；④以患者右臀部為軸點，迅速將患者翻轉180。至左側臥位，保持該位置狀態(tài)約4分鐘。此步驟需用較大的力氣，可讓一助手在患者背后協(xié)助操作，同時患者的主動配合至關重要。因為后半規(guī)管近似冠狀位，所以將患者左右翻轉，可將半規(guī)管內的結石樣顆粒沿半規(guī)管甩至橢圓囊內。

　　5上半規(guī)管BPPV的快速手法復位方法

　　平臥頭后仰出現眩暈者可判斷為“上半規(guī)管”BPPV(按診斷標準不是如此判定，我們暫且稱之為“上半規(guī)管”BPPV)，治療時可不必判定左右側，根據后半規(guī)管BPPV的快速手法復位法的原理，因上半規(guī)管近似矢狀位，作者自創(chuàng)了讓患者沿矢狀位快速翻轉的方法，取得了較好的效果，步驟如下：①患者平臥于平板床上，頭部與一端床頭平齊，兩腿分開自然垂于治療床兩側，注意床不要太寬；②操作者站于患者左側，右手扶在患者的枕部，左手扶于額部，以臀部為軸點，讓患者快速坐起并繼續(xù)向前趴于治療床上，保持該位置狀態(tài)4分鐘左右。

　　關于上半規(guī)管BPPV的治療，Semont也介紹了一種復位方法，類似于后半規(guī)管BPPV復位方法，稱Semont—A復位法[4]，即患者坐位頭轉向患側，患者快速躺向患側使鼻于地面夾角為45。，數分鐘后，患者快速經過坐位到對側臥位，此時鼻為向上45。Semont—A復位法相對我們的方法較復雜，而且需明確判定是哪側上半規(guī)管BPPV。

　　6外半規(guī)管BPPV的快速手法復位方法

　　根據后半規(guī)管BPPV的快速手法復位法的原理，因外半規(guī)管近似水平位，作者自創(chuàng)了讓患者沿水平位快速翻轉的方法，效果不錯?；颊咂脚P，向左側側臥時出現眩暈癥狀時，向右側翻轉；反之，向右側側臥時出現眩暈癥狀時，向左側快速翻轉。以右側臥位出現眩暈為例，操作步驟如下：①患者右側臥位于一張寬床上(也可將兩張治療床并在一起)；②待眩暈緩解后，操作者站于患者背后，用右手拉患者右手，迅速翻轉于左側臥位，保持該位置狀態(tài)4分鐘左右。

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