丙肝通常癥狀輕微或沒(méi)有癥狀。轉(zhuǎn)為慢性后，多數(shù)人在長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)也沒(méi)有癥狀，被稱為“無(wú)聲的肝臟殺手”。丙肝10％～30％可發(fā)展為肝硬化；1％～7％肝硬化患者會(huì)演變?yōu)楦伟?；許多丙肝以肝硬化、肝癌為首發(fā)癥狀。

 

 

與丙肝危害相反，人們對(duì)丙肝的危害認(rèn)識(shí)不足。醫(yī)療機(jī)構(gòu)丙肝漏報(bào)率高達(dá)52%！

 

衛(wèi)生部專家說(shuō)：“醫(yī)院在患者術(shù)前都做丙肝、乙肝、艾滋病、梅毒檢測(cè)，但即便發(fā)現(xiàn)了丙肝抗體陽(yáng)性，醫(yī)生也往往將目光局限于手術(shù)方案的制訂及手術(shù)器械消毒等問(wèn)題，忽略了對(duì)患者進(jìn)行有效的干預(yù)和宣教。丙肝漏報(bào)率高達(dá)52%，80%以上的患者未被告知或指導(dǎo)其做進(jìn)一步檢查，95%以上沒(méi)有做進(jìn)一步的治療”。

 

經(jīng)血傳播成為丙肝病毒感染的主要傳播途徑，注射吸毒人群、既往有償采供血人群為丙肝的易感高危人群。根據(jù)丙肝在傳播途徑和干預(yù)措施上與艾滋病相近，且高危人群與艾滋病高危人群重疊的特點(diǎn)，借助艾滋病防治體系及策略帶動(dòng)丙肝防治成為我國(guó)丙肝防治的核心。

 

 

2010年，我國(guó)實(shí)施了艾滋病、性病、丙肝監(jiān)測(cè)點(diǎn)的整合計(jì)劃，共在全國(guó)設(shè)立87個(gè)丙肝監(jiān)測(cè)點(diǎn)；將丙肝病毒檢測(cè)納入全國(guó)1888個(gè)艾滋病哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)內(nèi)容。我國(guó)組織制定了《丙肝防治要點(diǎn)》，包括疾病特點(diǎn)、傳播途徑、預(yù)防治療等核心知識(shí)；開發(fā)制作了30萬(wàn)份丙肝宣傳畫、掛圖、折頁(yè)等宣傳資料；在全國(guó)實(shí)驗(yàn)室間開展質(zhì)控和丙肝檢測(cè)試劑評(píng)估，以提高丙肝診斷能力等。以實(shí)現(xiàn)丙肝的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；加大對(duì)高危人群的干預(yù)力度，控制丙肝經(jīng)血、經(jīng)性途徑傳播；加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生人員的技術(shù)培訓(xùn)和院內(nèi)感染的控制；加強(qiáng)丙肝科學(xué)研究等。

 

沒(méi)有預(yù)防丙肝的疫苗，個(gè)人防護(hù)及病人的及時(shí)治療顯得猶為重要。潔身自好、遠(yuǎn)離毒品、慎用血液制品、預(yù)防“時(shí)尚化”是關(guān)鍵。對(duì)高危人群定期健康體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療丙肝是預(yù)防丙肝慢性化，并向肝硬化、肝癌發(fā)展的關(guān)鍵。

 

“與乙肝不同，聚乙二醇干擾素加利巴韋林治療，治愈率達(dá)80%。《中國(guó)丙型肝炎防治指南》規(guī)定，HCVAb陽(yáng)性、HCV-RNA陽(yáng)性的患者需要抗病毒治療。“一些非肝病科和非感染科醫(yī)生往往認(rèn)為丙肝患者谷丙轉(zhuǎn)氨酶上升才是治療指征，這是完全錯(cuò)誤的。統(tǒng)計(jì)顯示：30%丙肝患者轉(zhuǎn)氨酶正常，40%丙肝患者轉(zhuǎn)氨酶水平低于2倍正常值上限”。

 

目前，針對(duì)丙型肝炎病毒的小分子抑制物的臨床研究取得了令人鼓舞的結(jié)果，慢性丙型肝炎正逐步迎來(lái)特異性靶向抗病毒治療時(shí)代。日前在京舉行的第四屆地壇國(guó)際感染病學(xué)術(shù)會(huì)議上，這一研究受到來(lái)自國(guó)內(nèi)外傳染病學(xué)專家的關(guān)注。

 

 

與乙型肝炎病毒（HBV）感染的臨床結(jié)局不同，丙型肝炎病毒（HCV）感染之后，高達(dá)80%的患者轉(zhuǎn)為慢性感染。慢性丙型肝炎（CHC）如不進(jìn)行及時(shí)和正確的抗病毒治療，相當(dāng)比例的患者會(huì)發(fā)展為肝硬化（LC）、肝癌（HCC）和肝衰竭（LF），產(chǎn)生嚴(yán)重的臨床后果。

 

與慢性乙型肝炎（CHB）相比較，CHC患者抗病毒治療的效果要好很多。因此，只要是診斷為CHC，只要有抗病毒治療的適應(yīng)證，對(duì)于CHC患者來(lái)說(shuō)都應(yīng)進(jìn)行積極正確的抗病毒治療。熟悉CHC臨床抗病毒治療臨床研究發(fā)展的歷程和重大事件，有助于我們理解CHC抗病毒治療的進(jìn)展，有助于我們更好地運(yùn)用臨床研究結(jié)果，提高CHC臨床抗病毒治療的療效。

 

CHC抗病毒治療臨床研究的發(fā)展，根據(jù)一些重要的臨床研究階段性標(biāo)志，可以分成標(biāo)準(zhǔn)治療方案形成階段、應(yīng)答指導(dǎo)治療階段、丙型肝炎特異性治療階段共三個(gè)階段。這是一種人為的分成不同階段的方法，為了臨床研究描述的方便性，但不是唯一的方法。

 

治療前須進(jìn)行基因分型

 

慢性HCV感染引起的CHC，只要診斷明確，有臨床抗病毒治療的適應(yīng)證，都要進(jìn)行積極的抗病毒治療。因?yàn)椴贿M(jìn)行抗病毒治療，部分患者會(huì)持續(xù)進(jìn)展，發(fā)展為L(zhǎng)C、HCC、LF等嚴(yán)重的終末期肝臟病，甚至導(dǎo)致臨床的死亡。另一方面，經(jīng)過(guò)正確及時(shí)的抗病毒治療以后，相當(dāng)比例（65%左右）的CHC患者能夠取得持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）。CHC的抗病毒治療，不僅是需要進(jìn)行抗病毒治療的，而且也能取得較好的臨床療效，甚至部分患者可以達(dá)到臨床治愈。因而CHC的抗病毒治療應(yīng)該采取更為積極的態(tài)度。

 

基因分型是制訂標(biāo)準(zhǔn)治療方案的重要依據(jù)。根據(jù)HCV基因分型結(jié)果，確定基因1型CHC患者的療程為1年，利巴韋林（RBV）的用藥劑量是高劑量，才能確保治療的效果，取得滿意的SVR；基因2、3型的CHC患者的療程為半年，RBV的用藥劑量是低劑量，能確保治療的效果，取得滿意的SVR。對(duì)每一名CHC患者來(lái)說(shuō)，如果沒(méi)有HCV基因分型的結(jié)果，抗病毒治療的療程、RBV的用藥劑量的確定，都將是盲目和不負(fù)責(zé)任的。

 

到目前為止，還沒(méi)有足夠的證據(jù)表明存在著HCV攜帶者這一概念。這一點(diǎn)與HBV感染狀態(tài)有著顯著的差別。如果抗-HCV（+）、HCVRNA（-），則認(rèn)為屬于HCV既往感染。這部分人群不應(yīng)該進(jìn)行抗病毒治療，因?yàn)檫@部分人群體內(nèi)不存在HCV的感染。有部分人群抗-HCV（+）、HCVRNA（-），但谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平升高，應(yīng)積極尋找引起ALT水平升高的原因，不能武斷認(rèn)為都是HCV感染引起的，因而也不建議盲目進(jìn)行抗病毒治療。

 

 

●利巴韋林聯(lián)合治療的重要性在CHC標(biāo)準(zhǔn)治療方案的形成中，第二個(gè)里程碑就是利巴韋林聯(lián)合治療的方案。利巴韋林引入CHC抗病毒治療中是一個(gè)重大的進(jìn)步，使得CHC抗病毒治療的SVR提高了30個(gè)百分點(diǎn)。無(wú)論是干擾素（IFN）還是聚乙二醇化干擾素（PEG-IFN），如果不與利巴韋林聯(lián)合，其SVR就會(huì)大幅度下降。這一點(diǎn)部分臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)得不夠，需要特別加強(qiáng)學(xué)習(xí)。如果因?yàn)榕R床醫(yī)師沒(méi)有充分重視這一點(diǎn)，疏忽了利巴韋林的聯(lián)合治療，降低了CHC的SVR，這是不能原諒的。

 

●早期病毒學(xué)應(yīng)答的預(yù)測(cè)價(jià)值在CHC抗病毒治療過(guò)程中根據(jù)HCVRNA下降的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，提出了一系列的概念。早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）就是指CHC患者在抗病毒治療過(guò)程中，第12周時(shí)HCVRNA低于檢測(cè)低限或者下降幅度較基線水平有2log10或以上的下降。EVR對(duì)于CHC患者的SVR具有很好的預(yù)測(cè)價(jià)值。但是我們應(yīng)該更加重視EVR的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值。

 

●應(yīng)答指導(dǎo)的治療原則根據(jù)個(gè)體化治療的原則，對(duì)于每一名患者來(lái)說(shuō)，在進(jìn)行抗病毒治療過(guò)程中，保持HCVRNA低于檢測(cè)低限，再維持治療44周，可以大幅度提高CHC的SVR。這一點(diǎn)應(yīng)該在臨床實(shí)踐中受到重視并進(jìn)行推廣。對(duì)于基因1型患者來(lái)說(shuō)，應(yīng)用PEG-IFNα-2b和RBV聯(lián)合治療，只要堅(jiān)持HCVRNA達(dá)到檢測(cè)低限以下，再維持治療44周，就可以大幅度提高SVR。對(duì)于延遲應(yīng)答的患者來(lái)說(shuō)，即治療后16~24周HCVRNA低于檢測(cè)低限的患者，SVR的比例可以從9%提高到78%。

 

隨著對(duì)HCV生活周期的研究不斷深入，針對(duì)NS3絲氨酸蛋白酶、NS5B的RNA依賴性RNA聚合酶的抑制劑進(jìn)展最快。特拉普韋和寶賽普韋是進(jìn)展最快的兩種藥物，在國(guó)外都已經(jīng)進(jìn)入到了Ⅲ期臨床研究階段。但是，從目前獲得的臨床研究資料來(lái)看，將來(lái)會(huì)有更為有效的小分子抑制劑藥物出現(xiàn)。隨著一些小分子藥物的逐步上市，CHC臨床抗病毒治療隨即就進(jìn)入到特異性治療階段，即丙型肝炎特異性靶向抗病毒治療（TAT-C）階段。